Udarbejdet af overlægerne i klinisk biokemi (Peter Felding, Bent Lind og Jesper Clausager Madsen)

KPLL har haft enkelte sådanne forløb f.eks. Thyreoidea screen, hvor abnorm TSH udløste analyse af T4 og T3. Endvidere er der afhængigt af et primærresultat blevet udløst visse konfirmatoriske eller supplerende undersøgelser indenfor diagnostik af virussygdomme. Inden for hæmatologien har der været regler for at supplere med differentialtælling , og der er andre eksempler. Dette har foregået manuelt og har derfor været arbejdskrævende. Sådanne forløb kan nu automatiseres. Vi har derfor udvidet og modificeret disse muligheder primært ved:

• Indførelse af Anæmiudredning
• Ændring af Thyreoidea screen.

Bemærk at alle andre analyser i en analysegruppe på sedlen kan bestilles og udføres på samme glas. Det vil sige, at f.eks. Thyreoidea screen og Hem II kan bestilles og udføres på de to glas, der bruges til Anæmiudredning (dvs. et glas til HÆMATOLOGI- og et glas til BIOKEMI SERUM-gruppen.)

Har man resultater fra en nylig HEM I eller andre af analyserne nævnt under 1.1.3, bør man ikke bruge den automatiske anæmiudredning, men selv ved behov bestille de manglende relevante analyser direkte. Hvis en eventuel anæmis årsag er klar (f.eks. ved kraftige menstruationer hos en i øvrigt rask kvinde) kan man ofte nøjes med HEM I (som jo ud over HB indeholder jernmangelindikatorerne RDW^* og MCV.)

^{* RDW=Red Cell Distribution Width = Ery Vol Varia;B}

1.1.2     Bestilling
Bestil 015 Anæmiudredning og 160 CRP. De tilhørende glas (EDTA glas med lilla prop og serumgelglas med gul prop kan indsendes.
(Dog vil cobalamin og LDH indtil videre ikke som led i anæmiudredningen blive analyseret på indsendte prøver.)

1.1.3     Udredningsgang
( ↑ ↓ betyder henholdsvis over og under referenceintervallet for den aktuelle patient)

1.Trin (alle bestillinger af anæmiudredning):

Kun hvis HB↓ fortsættes til

2.Trin:

1. Reticulocytter og Retic-MCH (alle i 2.trin). Reticulocytter for at bedømme knoglemarvens tilstand. Retic-MCH for at bedømme jernstatus.
2. Ferritin, hvis MCV↓ eller (MCV<=90 og RDW↑ ) dvs. ved mistanke om jernmangel.
3. Cobalamin og Folat, hvis MCV↑ eller (MCV>90 og RDW↑) dvs. ved mistanke om cobalamin- eller folatmangel.

Kun hvis Reticulocytter ↑ fortsættes til

3.Trin:
Bilirubin , LDH og ALAT på mistanke om hæmolytisk anæmi (ALAT måles for at kontrollere, at evt. LDH ikke kommer fra leveren). Rekvirenten bør selv supplere med f.eks. haptoglobin ved behov.

1.1.4     Tolkning
Der knyttes en række bemærkninger til resultaterne (se bilag 1).
Bemærkningerne knyttes til de enkelte analyser, ikke til udredningen som helhed. De i bilag 1 nævnte bemærkninger udløses kun, hvis der er bestilt anæmiudredning. De udelukker og ændrer ikke de bemærkninger, der udløses ad andre veje. De hidtidige suppleringer og kommentarer i hæmatologien ændres således ikke. F.eks. supplering med differentialtælling ved HB <4,5 mmol/l, TRC < 101 10E9/l og leukocytter >15 eller < 3 10E9/l.

Oversigt ved anæmi (HB ↓ ): De anførte ændringer er de typiske. Ætiologierne kan overlappe, og der kan være alle stadier. Hypoproliferation i knoglemarven (Reticulocytter ↓ ) ved toksisk eller malign påvirkning eller nyreinsufficiens er ikke medtaget).

↓ = Nedsat, ↑ = Øget, - = Normalt

*Haptoglobin nedsat

1.2.1    Indikation
Thyreoidea screen bruges ved mistanke om thyreoideafunktionslidelse hos patienter, der ikke nylig er udredt for dette.

1.2.2     Bestilling
Bestil 055 Thyreoidea screen. Der tages ét gelglas med gul prop. Prøven kan indsendes.

1.2.3     Udredningsgang og tolkning
Se også bilag 2.

(N= inden for referenceintervallet, ↑ over referenceintervallet, ↓ under referenceintervallet)

1.2.4     Behandlingskontrol ved thyreoideadysfunktionssygdom
Hvis andet kontrolforløb ikke er aftalt, foreslår KPLL som hovedregel TSH og T4,frit (reference 2). Samme resultat vil formentlig nås med Thyreoidea screen. Bemærk at normalisering af abnorm TSH efter start af behandling kan tage 2-3 mdr. eller mere selv efter normalisering af T4 og T3 hormonerne.

1.2.5     Alment om biokemiske thyreoideafunktionsparametre
TSH er den analytisk sikreste og biologisk mest sensitive parameter for primær hyper- og hypofunktion. Den bør langsigtet tilstræbes normaliseret ved behandling af dysfunktion. På kort sigt efter behandlings start og ved skift af behandling kan T4,frit være et bedre udtryk for den kliniske situation.
De frie hormonkoncentrationer er de egenskaber, man klinisk - biologisk ønsker at måle, men analyse af de frie hormoner er mere følsom for interfererende substanser end analyse af totalkoncentrationer. TSH-T4,frit relationen udtrykker den for almen praksis vigtigste kombination af thyreoideafunktionsparametre.
KPLL har derfor ladet T4,total afløse af T4,frit i Thyreoidea screen. KPLL analyserer endnu ikke selv T3,frit.

Der er fjernet og tilkommet analyser på sedlen, men der er ikke nedlagt analyser på KPLL. De fra sedlen fjernede analyser kan bestilles i feltet for supplerende undersøgelser.

• Albuminkorrigeret Calcium (Calcium Alb.korr.)
• Anæmiudredning (se ovenfor)
• EEG med søvn
• Diagnostisk glucose (Gluc.Dia.;P (faste))
• Hepatitis C virus antistof (Hep. C vir Ab)
• PTH, Parathyrin
• Vitamin D

Kun Albuminkorrigeret Calcium eller Calcium(alb.);P, som den hedder på svaret, behøver særlig omtale her. Den beregnes som:
Calcium(alb.);P = Calcium;P (mmol/l) + (0.0166 x ( 39,9 g/l – Albumin;P(g/l)))
Referenceintervallet er 2,14-2,52 mmol/l. Den kan anvendes i stedet for ioniseret Calcium, hvis patienten ikke kan komme til KPLL eller filialer. Til almindelig screening anvendes fortsat Calcium;P . Forskellen på de to analyser er kun fremtrædende ved meget afvigende albuminkoncentration. Bemærk også, at indførelse af albuminmålingen indfører analyseusikkerhed herfra i den beregnede størrelse.

Ændrede analysemetoder.

Tilbage til top

3. Young DS, Friedman RB: Effects of disease on clinical laboratory tests, 4. ed., 2001, AACC Pres

Nedenfor angiver "og" at fællesmængden af de nævnte udfald udløser bemærkningen dvs. alle kriterierne skal være opfyldt ("og" står altså for "både og ").

1. "Lav Ferritin ses kun ved jernmangel." Udløses hvis anæmiudredning er bestilt "og" FER < nedre normalgrænse.
   
2. "Jernmangel er usandsynligt ved Ferritin >60 µg/l. " Udløses hvis anæmiudredning er bestilt "og" FER > 60 µg/l.
   
3. "Ved Ferritin <60 µg/l og samtidigt forhøjet CRP kan jernmangel ikke udelukkes." Udløses hvis anæmiudredning er bestilt "og" FER >=nedre normalgrænse "og" FER <= 60 µg/l "og" CRP er over øvre normalgrænse.
   
4. "Normal RDW gør jern -, cobalamin- eller folatmangel mindre sandsynligt." Udløses hvis anæmiudredning er bestilt "og" HB er lavere end nedre normalgrænse "og" RDW er normal "og" MCV er normal.
   
5. "Cobalamin i intervallet 125-250 pmol/l hverken udelukker eller påviser Cobalaminmangel. Analyse af Methylmalonat kan være indiceret." Udløses hvis anæmiudredning er bestilt "og" HB lavere end nedre normalgrænse "og" B12 <250 pmol/l "og" B12 >125 pmol/l.
   
6. "Kronisk inflammation kan være årsag til anæmi." Udløses hvis anæmiudredning er bestilt "og" HB lavere end nedre normalgrænse "og" MCV er normal "og" RETIC-MCH er normal "og" RE10E9 er normal "og" RDW er normal "og" CRP er højere end øvre normalgrænse.
   
7. "Reticulocytose ses ved hæmolytisk anæmi og/eller blødning." Udløses hvis anæmiudredning er bestilt "og" HB er lavere end nedre normalgrænse "og" RE10E9 er over øvre normalgrænse.
   
8. "Ved microcytær anæmi med normal Ery Vol Varia;B bør man overveje Thalassæmi." Udløses hvis anæmiudredning er bestilt "og" HB er lavere end nedre normalgrænse "og" MCV er lavere end nedre normalgrænse "og" RDW er normal.
   
9. "Cobalaminanalyse er indiceret, men udføres ikke på grund af tvivl om prøvematerialets egnethed." Udløses hvis anæmiudredning er bestilt "og" hvis HB er lavere end nedre normalgrænse "og" MCV er højere end øvre normalgrænse "og" B12 er afbestilt "og" registreringsdag er ulig prøvetagningsdag.
   
10. "LDH blev bestilt reflektorisk på mistanke om hæmolytisk anæmi, men udførtes ikke på grund af tvivl om prøvematerialets egnethed. Ved evt. supplering bør også haptoglobin bestilles." Udløses hvis anæmiudredning er bestilt "og" hvis HB er lavere end nedre normalgrænse "og" RE10E9 er over øvre normalgrænse "og" LD er afbestilt "og" registreringsdag er ulig prøvetagningsdag.
    

Bemærkningerne 1-7 er opbygget som sandheder, der ikke forudsætter viden om, hvad der har udløst dem.

Bilag 2 Figurer fra reference 1: