I 1999 blev der truffet beslutning om, at KPLL skulle akkrediteres, således at vi kunne dokumentere vort høje kvalitetsniveau.
Vi valgte en internationalt accepteret europæisk standard ISO 17025, som er anerkendt som højeste kvalitetsniveau. En akkreditering er en højere grad af kvalitetssikring end en certificering, som også er mere udbredt.
Akkreditering indebærer, at en uvildig instans kigger KPLL efter i sømmene. Det betyder, at alt lige fra blodprøvetagning / håndtering af indsendte prøver til svaret er ude af huset skal leve op til kravene i denne standard.
Det har taget et års intensiv indsats fra en lang række personalemedlemmer at nå rundt i alle kroge, og det var mange. For ikke blot skulle kvaliteten i alle papir, analyse og undersøgelsesgange kunne opfylde de høje krav, men en akkreditering efter ISO 17025 standard kræver også, at kvaliteten af hvert enkelt svar lever op til en nøje defineret sikkerhedsstandard og således er fuldstændig pålideligt.
Vi nåede det. For den 26. juli fik vi overrakt akkrediteringsdiplomet fra DANAK.
Vi er således det første klinisk-biokemiske laboratorium i Danmark, som er fuldt akkrediteret. Herudover er vi ifølge DANAK det første i verden, som har akkrediteret de kardiologiske, klinisk-fysiologiske og neurofysiologiske samt osteoporoseundersøgelser.
Det er vi naturligvis stolte af, og vore "ejere" - de praktiserende læger - kan også bryste sig lidt af, at deres laboratorium endnu engang har vist sig som foregangssted i udviklingen.
Nu må vi så fortsat kunne dokumentere, at vi lever op til denne standard, idet der vil komme løbende kontrolbesøg fra DANAK for at efterprøve dette.

For de henvisende læger vil akkrediteringen ikke få den store praktiske betydning. Enkelte analyser udført på fremmede laboratorier er ikke akkrediterede, hvilket vil fremgå af svarene.
Som en konsekvens af det høje kvalitetsniveau vil der måske blive afvist flere indsendte prøver pga. f.eks. hæmolyse og utilstrækkeligt fyldte blodprøveglas.
Henvendelser fra de praktiserende læger vedr. kritik, mangler og fejl vil fremover – som hidtil – blive behandlet og registreret mhp. kvalitetsforbedrende tiltag.

Niels Mosbæk
Administrationschef

Tilbage til top

KPLL har nu faciliteter til at foretage ekkokardiografi i Rødovrefilialens lokaler i Rødovre Centrum. Vi starter den 22/10-2001. Dette indføres efter ønske fra lægerne i Københavns Amt.
Vi vil centralt fra foretage visitationen til ekkokardiografi og sørge for, at det klart fremgår af indkaldelsen, hvor undersøgelsen finder sted. Ekkokardiografien foretages nu af et team bestående af én ekkotekniker (Allan Have Poulsen), én kardiologisk expert (Frank Stengaard-Hansen) samt KPLL’s tre kardiologiske overlæger.
Undersøgelseskapaciteten er tilstrækkelig til, at vi fortsat kan udføre undersøgelsen med 1-2 ugers ventetid. De væsentligste indikationer er som tidligere uafklaret dyspnoe, hjerteinsufficiens, mislyd, kardiomegali eller EKG forandringer (Q takker, hypertrofi, udtalte ST-T forandringer som er i uoverensstemmelse med aktuelle diagnoser). Nyttevirkningen af ekkokardiografi i almen praksis er meget høj jvf. KPLL NYT 1/2001. En nylig publiceret rapport om praktiserende lægers adgang til diagnostiske undersøgelser i hele landet er udført af KPLL i samarbejde med DSAM og udgivet af DSI. Den viser, at kun ca. 40% af lægerne har adgang til henvisning til ekkokardiografi. I lyset af, at man på basis af ekkokardiografi kan tilrettelægge, såvel medicinsk som kirurgisk, behandling af hjertesygdom meget specifikt, er undersøgelsen for praktici i Københavns Kommune og Københavns Amt således ret unik. Vi tilstræber, at vore svar på undersøgelsen er umiddelbart anvendelige for den praktiserende læge. Har i ønsker til ændringer hører vi gerne herom.

Overlægerne i afdeling C

Tilbage til top

På KPLL har vi i mange år udført distal trykmåling med Strain-Gauge udstyr. Måling med doppler teknik halverer undersøgelsestiden. Derfor har vi indført metoden, som vil blive forbeholdt patienter med velfyldte fodpulse (ca. 40% af henviste). Undersøgelsesprincippet er simpelt og kan sammenlignes med BT måling, hvor stetoscopilydene er erstattet med ultralydsignalet. Ankeltrykket angives som det højeste af trykkene målt i a. tibialis posterior og a. dorsalis pedis. Det udregnes i % af armblodtrykket. Alle patienter med diabetes mellitus vil fortsat blive undersøgt med Strain-Gauge, idet stive arterievægge kan give falsk forhøjede ankeltryk.
(JAMA vol 286 2001 1317-1324: Peripheral Arterial Disease detection, awareness and treatment in Primary Care: Artiklen konkluderer, at sygdommen er underdiagnostiseret, forbundet med høj risiko for AMI, cerebralt stroke og død, høj incidens af arteriosclerotiske risikofaktorer, som patienterne blev behandlet mindre intensivt for end patienter som har ischæmisk hjertesygdom).

Ole Pedersen-Bjergaard
Overlæge

Tilbage til top

De fleste laboratorier i Danmark anvender nu i deres edifactmeddelelser til praktiserende læger et internationalt rekommanderet system af koder for de analyserede egenskaber (kaldet IFCC IUPAC koder eller NPU/DNK koder). Læs mere herom på http://www.labinfo.dk og på http://www.medcom.dk/ (hvem kan hvad nu –IUPAC).
KPLL overgik til dette system per 29.10.2001 for langt hovedparten af analyserne. De tekniske konsekvenser er beskrevet andet sted.

Samtidigt tillemper vi vore kortnavne til en nationalt rekommanderet liste af kortnavne med max 16 karakterer læs mere herom på http://www.medcom.dk/ (koder/tabeller/ydere – kortnavne). De væsentlige ændringer i kortnavnets navneopbygning er, at det biologiske system, hvori komponenten befinder sig i kroppen, er anført efter navnet på komponenten adskilt fra denne med et semikolon, f.eks. Natrium;P, Glucose(stix);U og Hæmoglobin;B. Dette er ikke nødvendigvis det samme materiale, som sættes i analysemaskinen. Typisk bruger vi f.eks. serum til at måle komponenter, som in vivo befinder sig i plasma. Kun for Kalium er det angivet, at analysematerialet er serum, idet koncentrationen af Kalium er højere i serum end i plasma.
Antigen og antistof er systematisk forkortet til henholdsvis Ag og Ab (fra engelsk antibody).

I det korte navn og i en længere beskrivelse af den målte egenskab optræder følgende forkortelser:
P=plasma, (S=serum), U=urin, dU= døgnurin, B= blod, kB =kapillærblod, vB= veneblod, fPt =fastende patient, E/Ery/Ercs= erythrocytter, Lkcs =leukocytter, Ag = antigen, Ab = antistof.

En tabel over numre og navne kan rekvireres på KPLL. Filerne kan også rekvireres på følgende e-mail adresse edb@kpll.dk

Tilbage til top

Bestilling af urinmikroskopi vil fremover udløse urinstixundersøgelse + mikroskopi af sedimentet for cylindre. Undgå at bestille denne analyse medmindre der er mistanke om nyresygdom.
Urinmikroskopi i forbindelse med dyrkning af urin foregår på de mikrobiologiske afdelinger og berøres ikke af dette.

Tilbage til top

Prøvetagningsdatoen bruges af laboratoriet bl.a. til at bedømme om prøverne er egnet til analyse. Ved ukendt prøvetagningsdato antager vi, at prøven er taget dagen før registrering på laboratoriet. Er dette ikke tilfældet kan resultaterne være fejlbehæftede. For at tydeliggøre ansvarsforholdene indføres i disse tilfælde en ny kommentar: "Resultaterne må tages med forbehold, fordi prøvetagningsdato ikke var angivet".

Tilbage til top

Analysen bruges ved diagnostik af hereditær sfærocytose, hvor der er nedsat osmotisk resistens. Sygdommen karakteriseres desuden af mikrosfærocytter , højt MCHC og let hæmolyse ( reticulocytose, nedsat haptoglobin i serum og evt. øget ukonjugeret bilirubin). Alle de sidstnævnte egenskaber undersøges på eller via KPLL.
KPLL ønsker ikke at fortsætte med denne meget lavfrekvente og arbejdstunge manuelle undersøgelse af erythrocytternes osmotiske resistens. Patienterne må i stedet henvises til hospitalssektoren, således at analysen centraliseres. Prøver kan ikke sendes.

Tilbage til top

På grund af mange forespørgsler :

1. Mononuc Ab 0-1; P (gammelt navn: Mononucleosetest):
   Resultatet 0 tolkes som fravær af akut mononucleose.
   Resultatet 1 tolkes som akut mononucleose .

De påviste antistoffer er af IgM type og rettet mod strukturer i erythrocytter fra køer (de kaldes fra gammel tid "heterofile", fordi de er rettet mod en anden organisme end den, som har udløst deres dannelse). Ca. halvdelen af patienter med mononucleose har disse ("heterofile") antistoffer ved symptomstart og ca. 85% nogle uger senere. Antistofferne er typisk forsvundet efter 3 -12 måneder. Diagnostisk fungerer testen på samme måde som EBV-IgM , som midlertidigt ikke udføres som rutine.

2. EBV-IgG (0-1-2);P:

Resultatet 0 tolkes som fravær af tidligere infektion.
Resultatet 1 og 2 tolkes som tidligere infektion

Dette antistof ( EBNA-IgG) er rettet mod et nukleart antigen i Epstein Barr virus. Det opstår nogle måneder efter sygdomsstart og findes derefter resten af livet.

For børn under 10 år gælder specielt:

EBV-IgM (0-1-2);P:
Mindre børn har sværere ved at danne de under 1 nævnte antistoffer. Derfor suppleres i nogle tilfælde med analyse for EBV-IgM . Dette antistof er rettet mod et VCA (viral capsid antigen) i Epstein Barr virus. Det kan hos de fleste påvises ved symptomstart og forsvinder 3-12 måneder efter infektionen:

Resultatet 0 tolkes som fravær af akut infektion.
Resultaterne 1 og 2 tolkes som akut infektion.

Inden for et halvt år regner vi med at analysere EBV-IgG og EBV-IgM antistofferne rutinemæssigt på alle prøver (afventer ny analysemaskine) og derefter kun udføre Mononuc Ab 0-1;P i særlige tilfælde (f.eks. ved ønske om hastesvar).

Bemærkninger:
Ovenstående undersøgelser kan give tilsyneladende modstridende resultater. Vil man have en sikker diagnose må undersøgelserne i nogle tilfælde gentages efter uger til måneder. Bemærk dog at resultatet EBV-IgG 1 eller 2 med stor sikkerhed udelukker, at de aktuelle symptomer skyldes Epstein Barr virus.

Generelt for immunforsvaret mod virus og andet: De B-lymfocytkloner med tilhørende plasmaceller, der er blevet stimuleret til dannelse af immunglobulin mod et bestemt antigen, danner typisk først IgM. Senere skifter de samme celler fra produktion af IgM til produktion af IgG mod det samme antigen. Det er derfor naturligt, at IgM koncentrationen aftager samtidigt med at koncentrationen af IgG mod samme antigen stiger. Måler man antistoffer af IgM og IgG type fra forskellige kloner dvs. mod forskellige antigener (f.eks. VCA og EBNA) fra samme mikroorganisme, kan overlapningstiden mellem de målte IgM og IgG koncentrationerne blive større eller mindre. Laboratoriet forsøger ved valg af disse analyser at lette diagnostikken, men den biologisk variation er meget stor på dette område.

Tilbage til top

Til alle analyseresultater er knyttet et interval, som patientens resultat kan sammenlignes med.

Referenceintervaller =R
På KPLL´s svar er det angivne interval i langt de fleste tilfælde et referenceinterval, der rummer 95% af værdier for raske mennesker (om muligt med ca. samme alder og køn som patienten). Disse intervaller har i øjeblikket ingen særlig betegnelse, men vil i fremtiden blive kendetegnet med et R foran intervallet. Det er typisk laboratorierne, der er ansvarlige for fremskaffelsen af sådanne intervaller. Eksempel: Glucose faste:P R= 4,2 – 6,2 mmol/l

Terapeutiske intervaller =T
For nogle egenskaber angives terapeutiske intervaller f.eks. for medikamentkoncentrationer. Disse har betegnelsen T knyttet til sig. Det er typisk kliniske specialer, der fastlægger disse intervaller (Der kan opstå problemer , hvis der i forskellige kliniske situationer bruges forskellige intervaller for samme egenskab, eller hvis de lærde er uenige. Her må KPLL så vælge. Ved INR har vi valgt 2,0-3,0, fordi det er det hyppigst anvendte interval. Vi kender ikke indikationen for den aktuelle AK behandling)

Signalværdier=S
Det er blevet moderne at efterspørge signalværdier, diskriminationsgrænser, diagnostiske grænser og lignende. Disse grænser afhænger af den kliniske situation, som laboratoriet i de fleste tilfælde ikke kender. Grænserne fastlægges af kliniske specialer. Der kan være flere diskriminationsgrænser knyttet til analyse. Hvis KPLL anvender sådanne grænser i det til resultatet knyttede interval, vil intervallet have betegnelsen S. KPLL har dog typisk valgt at anføre sådanne grænser som bemærkninger, hvor vi samtidigt kan anføre den kliniske situation, for hvilken de gælder. Den nedenfor anførte bemærkning til resultatet for Troponin I er et eksempel på en sådan bemærkning. Andre eksempler er bemærkningen ved høje cholesterolværdier ("Ved forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom hos risikopatienter stiles mod total-Cholesterol <5,0 mmol/l og LDL <3,0 mmol/l (DSAM 1998).") og bemærkningen ved analysen diagnostisk glucose ("Faste-plasmaglukose>= 7,0 mmol/l tyder på Diabetes Mellitus. Ved værdier mellem 6,0 og 7,0 mmol/l kan oral glukosetoleranstest overvejes (Klaringsrapport Nr. 6, 2000)").

Bemærkning:
En diskriminationsgrænse kan ligge midt i referenceintervallet . Dette gælder for cholesterol. Dette skyldes dels, at mange raske danskere efter de lærdes mening har for højt cholesterol og dels, at den anførte diskriminationsgrænse gælder hjertesyge mennesker.

Tilbage til top

Mikroalbumin ratio udføres nu på spoturin.
Der udføres for få undersøgelser for mikroalbuminuri i hovedstadsområdet.
Diabetespatienter bør ifølge klaringsrapporten om diabetes type 2 undersøges 1 gang årligt for mikroalbuminuri. Dette kan gøres ved indsendelse af 10 ml urin (eller mere) i flaske eller urinrør/glas med skruelåg fra tilfældigt taget urinprøve ( f.eks. i konsultationen). Den største analytiske sikkerhed fås dog på den mere koncentrerede morgenurin.

Tilbage til top

Troponin I indførtes d. 20 september 2001. Den erstatter LD 1, som samtidig udgik.

KPLL bruger følgende koder og navne for den målte egenskab: Troponin I;P (på svar), DNK05290 P-Troponin I, hjertemuskel; massek. (indgår i edi-meddelelsen) og TNI (intern kode).

Troponin I er et protein, som er specifikt for hjertemuskelvæv. Tilstedeværelse i serum er tegn på myokardieskade. Koncentrationen er forhøjet fra ca. 6 timer efter smertedebut ved AMI , har maksimum efter 12-24 timer og er påvisbar i 5-10 dage (afhængig af infarktets størrelse).

Rekvisition:
Troponin I bestilles foreløbig i feltet for supplerende undersøgelser på rekvisitionssedlen. (Den vil senere blive fortrykt)

Indikation i almen praksis: Sen diagnostik af AMI

Prøvetagning og forsendelse:
Serum indsendes afpipetteret eller i centrifugeret gelglas. Koncentration falder ca. 16 % ved henstand af serum over gel i stuetemperatur i 1 døgn (med ringe variation fra prøve til prøve). Prøven kan tages i Pilestræde, filialer, på plejehjem i eget hjem, og i praksis.

Tolkning:
Referenceinterval <0,10 µg/l
Resultater over referenceintervallet vil blive afsendt på analysedagen.
Resultater over 1,5 µg/l vil blive ringet ud.
Alle Troponin I resultater vil få følgende automatiske bemærkning tilknyttet:
"Troponin I værdier over 1,5 µg/l ses som hovedregel kun ved AMI"

LD 1 udgår:
Hvis der rekvireres LD 1 udløses bemærkningen: "LD 1 er afløst af Troponin I", og der bestilles i stedet Troponin I.

Troponin T
Troponin T fortsætter uændret som patientnær akuttest ved mistanke om AMI ved EKG optagelse på KPLL og filialer. Troponin T måles ikke på bestilling fra praktiserende læger.

Peter Felding
Overlæge

Man forsker løbende i optimerede markører for myokardieskade. Hidtil har de bedste markører været CK-MB i den akutte fase og LD-1 i det senere forløb. Men LD-1 er en meget uspecifik myokardiemarkør. De senere år har vi i tvivlstilfælde anvendt Troponin-T test som markør hos patienter henvist til ekg. Troponinerne er meget specifikke og følsomme for myokardieskade, og er derfor den bedste hjertemarkør til dato. De har yderligere den fordel, at koncentrationen i perifert blod stiger hurtigt og holder sig eleverede i dagevis efter et myokardieinfarkt. En yderligere fordel, som hovedsageligt er hospitalsrelevant er, at niveauet af forhøjelse er en særdeles god prognostisk indikator.

I nedenstående tabel er anført, hvor hurtigt se-værdien stiger og hvor længe den holder sig eleveret efter den akutte episode.

Af tabellen kan man se, at troponin kan anvendes diagnostisk såvel i den akutte fase, som hos den patient, som henvender sig op til en halv snes dage efter symptomer på AMI.
Specificitet og sensitivitet fremgår af nedenstående.

Vi har nu mulighed for at tilbyde Troponin-I måling i rutinen.
Jeg vil foreslå, at denne blodprøve anvendes i diagnostiske tvivlssituationer hos den patient, som henvender sig i konsultationen adskillige dage efter den akutte episode.

Jørn Badskjær
Overlæge

Tilbage til top

KPLL´s endagssymposium år 2002 afholdes 25/1 og 8/2-2002. Program og tilmelding til symposiet udsendes i december 2001.

KPLL modtager mange henvisninger hver dag – også håndskrevne.
Det ville være en stor lettelse i hverdagen, hvis vi uden problemer kunne læse hvad der står i rubrikkerne "angiv problemstilling" og "supplerende oplysninger".

Som eksempel på de problemer, der kan opstå i den forbindelse vil jeg udlove en præmie på tre flasker rødvin blandt dem, der kan komme med den rigtige tydning af nedenstående

Jørn Badskjær
Overlæge

Tilbage til top

M.h.p. at "de rigtige patienter henvises til de rigtige undersøgelser" vurderer KPLL’s overlæger henvisningerne til arbejds-ekg og ekkokardiografi før patienten får en dato og indkaldes pr. brev. Den procedure har to indlysende forudsætninger:

1. at pt.s data er læsbare og korrekte
2. at de anamnestiske oplysninger er fyldestgørende

Medicinoplysningerne skal omfatte ikke kun et kryds ved gruppenavn (fx betablokker), men også det aktuelle præparatnavn. Dette fordi vi før arbejds-ekg, hvor iskæmisk hjertesygdom ikke tidligere er diagnosticeret, skriver til patienten om at holde pause i to døgn med præparater fra grupperne betablokker og calciumantagonist, og i et døgn med langtidsvirkende nitrat. Formålet med medicinpause er at undgå falsk negative undersøgelser.

Ved henvisning til både arbejds-ekg og ekkokardiografi: notér på den ene henvisning, at patienten også henvises til den anden undersøgelse og vice versa. Dette er især vigtigt, hvis henvisningen faxes, da de to sider så kan blive skilt fra hinanden; patienten skal jo helst have de to tider på samme dag. Undlad af samme grund at faxe henvisningen to gange, og endnu værre: at faxe til to forskellige faxnumre, eller at både faxe og sende med post. Det rigtige faxnr. til kardiologisk afdeling er 3374 4081.

Indvandrerkvinder: Hvis en kvinde under ingen omstændigheder vil undersøges af en mandlig læge, bedes det oplyst på henvisningen.

Ellen Damgaard
Overlæge

Tilbage til top