På baggrund af udmeldinger fra American Diabetes Association (ADA) (1) og påfølgende rapport fra WHO´s consulting group (2) anbefaler den danske klaringsrapport (3) ved diagnostik af diabetes mellitus at måle glukose-koncentrationen i plasma og at nedsætte den diagnostiske grænse for faste plasma-glukose fra 7,8 til 7,0 mmol/l. ADA ønsker at undgå glukose-toleranstesten (OGTT) , medens WHO consulting group og klaringsrapporten stadig accepterer, at diagnosen diabetes mellitus kan stilles på blodprøve fra en ikke fastende patient (se skema nedenfor) herunder ved OGTT med uændrede grænser. For personer uden kliniske symptomer kræver diagnosen diabetes mellitus, at mindst en af de nedennævnte diagnostisk grænser for diabetes mellitus overskrides i mindst to prøver (fra forskellige prøvetagningsdage).

Forslag til diagnostiske strategi:

Standard kommentaren til resultat fra denne analyse afgør det videre forløb. Kommentaren er : "Faste-plasmaglukose>= 7,0 mmol/l tyder på Diabetes Mellitus. Ved værdier mellem 6,0 og 7,0 mmol/l kan oral glukosetoleranstest overvejes (Klaringsrapport Nr. 6, 2000)".

Diagnostiske grænser. (Patientnære apparater måler blodglukose. På KPLL måles glukose i veneplasma).

Glukosebelastning

De nye rekommandationer om brug af faste-plasmaglukosekoncentrationen og de nye grænser for denne skulle mindske behovet for glukosebelastning. KPLL har i det sidste år haft en kraftig stigning i bestillinger af glukose-belastning og dermed øget ventetid på denne undersøgelse. Vi vil henstille til, at overvejelser vedrørende Glukosebelastning i de fleste tilfælde fører til, at man giver afkald på denne undersøgelse.
De nuværende resultatvurderinger (som knyttes til resultaterne fra glukose-belastningen), er i overensstemmelse med ovenstående tabel , WHO 1998 og klaringsrapporten.
Prøvebehandlingen ved glukosebelastning på KPLL og filialer vil fremover ske som for prøver til "diagnostisk glukose", se nedenfor.

Hemoglobin A1c
HbA1c har endnu ikke fundet sin plads i diagnostikken af diabetes mellitus.

Referencer

1. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997 Jul;20(7):1183-97.
2. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med. 1998 Jul;15(7):539-53.
3. Klaringsrapport Nr. 6, 2000 Ugeskrift for læger.

Rekvisition
"Diagnostisk Glukose" eller et af ovenstående navne skrives på rekvisitionssedlen i feltet for supplerende undersøgelser. Andre analyser kan rekvireres på samme seddel. De fortrykte glukoseanalyser bør dog ikke afkrydses.

Patientforberedelse, prøvetagning, mærkning, forsendelse
Veneblodprøven skal tages på fastende patient om morgenen kl. ca. 7.30-10.30.
Hos lægerne skal prøven tages i heparin-fluoridglas (grå prop, K25). Centrifugeringen skal påbegyndes senest 10 min efter prøvetagningen. Plasma skal umiddelbart derefter afpipetteres og overføres til forsendelsesglas (5 ml glas incl. prop til forsendelse af afpip.serum, se bestillingssedlen til utensilier). Forsendelsesglasset skal mærkes med stregkodeetiket til supplerende undersøgelser fra rekvisitionssedlen. Der skrives Gluc dia på etiketten. Glukosekoncentrationen er stabil i afpipetteret plasma . Det afpipetterede plasma kan derfor sendes med posten.
Prøven kan tages i Pilestræde og i filialer, men ikke i eget hjem eller på plejehjem.

Referenceintervaller
Referenceintervallet for Gluc.Dia.faste/P er 4,2 – 6,2 mmol/l.
Følgende kommentar knyttes til resultatet:
"Faste-plasmaglukose>= 7,0 mmol/l tyder på Diabetes Mellitus. Ved værdier mellem 6,0 og 7,0 mmol/l kan oral glukosetoleranstest overvejes (Klaringsrapport Nr. 6, 2000)".

Indikation
Tidligere glukosemåling, der efterlader tvivl om diagnosen hos en patient uden kendt diabetes (f.eks. en tilfældig (ikke fastende) blodglukose >=4,4 mmol/l målt i almen praksis eller "Glukose (ej fast)" >= 5,5 mmol/l målt i plasma på KPLL).

Gluc. Dia. faste;P bør ikke bruges til kontrol af diabetes.

Baggrund
I Klaringsrapport Nr. 6, 2000 anbefales at måle glukosekoncentrationen i plasma, som er centrifugeret og adskilt fra blodlegemerne umiddelbart efter prøvetagningen (1) . Faste-plasmaglukosekoncentrationen har døgnvariation især hos type 2 diabetikere med et betydeligt støt fald fra kl 08 indtil kl 20 (2).

KPLL anbefaler derfor, at prøven til diagnostisk plasmaglukose tages om morgenen som anført.

KPLL måler glukose i plasma eller serum (hvor glukosekoncentrationen er ca 12% højere end i blod). Før fraskillelse af blodcellerne i prøven forbruger disse glukose. Prøver til "Glucose (faste)" og "Glucose(ej fast)" er hidtil blevet og vil fortsat på KPLL blive taget i serumgelglas, som centrifugeres efter 30-60 minutter. Herved tabes 0,2-0,3 mmol glukose/l. Ved indsendelse af Heparin-fluoridblod (glas med grå prop) tabes ca. 0,5 mmol/l. Samme tab må påregnes ved prøvetagning i eget hjem og på plejehjem, hvor vi bruger heparin-fluoridglas. Bemærk at ovenstående rutinebehandling af prøver medfører for lave glukoseresultater. Hvis et sådant resultat overstiger en af de diagnostiske grænser (7,0 mmol/l for "Glucose(faste)" og 11,1 mmol/l for "Glucose (ej fast)" ), kan man stole på , at grænsen faktisk er overskredet. Sådanne resultater er derfor diagnostisk sikre.

Referencer

1. Klaringsrapport Nr. 6, 2000 Ugeskrift for læger.
2. Shapiro ET, Polonsky KS, Copinschi G, Bosson D, Tillil H, Blackman J, Lewis G, Van Cauter E. Nocturnal elevation of glucose levels during fasting in noninsulin-dependent diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 1991 Feb;72(2):444-54.

KPLL vil snarest ændre den måletekniske grænse for høje INR fra 6,5 til 10,0. Dette betyder, at man i intervallet 6,5 – 10,0 fremover i stedet for resultat >6,5 vil få et konkret tal som resultat. INR værdier over 10,0 vil blive afgivet som >10,0 . Ændringen kan have betydning for bedømmelsen af, om patienten skal indlægges. Der er diverse vejledninger på vej dels for HS-området dels en national klaringsrapport. Indtil videre er det vor opfattelse, at man hos patienter i AK-behandling uden væsentlig blødning bør overveje 1-2 mg K-vitamin peroralt eller i.v., når INR er over 6,0 og overveje indlæggelse, når INR er større end 10,0.

Tilbage til top

KPLL udleverer fra medio juni 2001 Haemoccult^TM Sensa testkapsler til undersøgelse for blod i fæces. Det er begrundet med anbefalingerne i Sundhedsstyrelsens : Medicinsk Teknologivurdering 2001;3 ( I ): Kræft i tyktarm og endetarm, - Diagnostik og screening. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering. Anbefalingen sker på baggrund af omfattende klinisk dokumentation , som andre metoder mangler.
Rekvisitions-og svarrutiner er uændrede. Der måles som hidtil på 3 afføringsprøver. Det er uændret hæmoglobinets peroxidaseaktivitet, der måles. De nye papirbaserede forpakninger forekommer noget mere uhygiejniske end de hidtidige plastkapsler.
De gamle plastkapsler vil blive afvist efter 1 september 2001.

Indikation :
Negativ sigmoideoskopi hos patient mistænkt for kræft i tyktarm eller endetarm (ifølge MTV rapporten), men i øvrigt som hidtil. Dog er testen for følsom til screening af subjektivt raske mennesker.

Tilbage til top

Der er sket ændringer i brugen af standardbemærkningen "Ved forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom hos risikopatienter stiles mod total-Cholesterol <5,0 mmol/l og LDL <3,0 mmol/l (DSAM 1998)." Hidtil har denne været knyttet til alle total cholesterol og alle LDL cholesterol resultater. Det har givet anledning til en del unødige tastetryk hos edi-læger. Dette er nu ændret således, at bemærkningen kun knyttes til total cholesterol og kun, når resultatet er over 5,0 mmol/l.

Tilbage til top

(Anvendelsesområdet for CRP i henhold til Landsoverenskomsten er diagnosticering af pneumoni og sinuitis samt ved kontrol af inflammatoriske reumatiske tilstande).

CRP respons på forskellige tilstande:
Generelt:

1. Sygdomme, som giver kraftig CRP respons dvs. CRP > 50 mg/l
* Akutte bakterielle infektioner; herunder: alvorlige luftvejsinfektioner, abdominale infektioner og urinvejsinfektioner (dog ikke cystitis!).
* Inflammatoriske sygdomme i udbrud: reumatoid artritt, Mb. Crohn, polymyalgia reumatika mm.
* Nekrose: Cancer, myocardie infarct mm
* Cancer
* Traume, kirurgi. (Ved kirurgi nå’s maksimalt niveau 2 dage efter operation).

2. Sygdomme som giver mindre CRP respons dvs. CRP 10-40 mg/l
* Virus infektioner: Fx øvre luftvejsinfektioner
* Influenza
* Atypiske pneumonier (Mycoplasma/Chlamydia pneumonia)
* Inflammatoriske sygdomme: Systemisk Lupus Erythematosis, ulcerøs colitis mm.

1. Differentialdiagnostik.
CRP resultatet kan være vejledende m.h.t. diagnostisk at adskille ukomplicerede (virale) og komplicerede (bakterielle) luftvejsinfektioner.
CRP >50 mg/l tyder på en bakterie infektion, mens CRP<40 mg/l taler for virus-infektion. Der skal dog gøres opmærksom på, at atypiske pneumonier som Mykoplasma/Chlamydia pneumonia normalt kun giver en moderat CRP stigning til 20-40 mg/l.

2: Monitorering af sygdomsaktivitet.
CRP kan bruges til monitorering af sygdomsaktivitet og behandlingseffekt.

3: Screening for organisk sygdom:
En forhøjet CRP-værdi er et stærkt indicium på en aktiv sygdom.

*Brug af en CRP-hurtigtest anbefales når CRP værdien vil have umiddelbar konsekvens for behandlingen af patienten fx antibiotikabehandling, vurdering af sygdoms respons på antibiotikabehandling.
Hvor der er særlige krav til lav analyseusikkerhed, fx ved monitorering af kronisk sygdom, er visse hurtig-metoder mindre egnet. I disse tilfælde bør analysen fortsat udføres på laboratoriet.

Tilbage til top

Det er vor opfattelse, at alle indvandrere fra solrigere egne bør have profylaktisk tilførsel af vitamin D.
Hos patienter med symptomer ( f.eks. smerter i muskler og knogler og nedsat kraft i muskler ) bør diagnosen stilles ved måling af:

1. Vitamin D (brug dette ord , som på KPLL dækker over NPU 10267 P-Calcidiol +25-Hydroxyergocalciferol. Brug ikke 1,25- Dihydroxyvitamin D, som er dyr og uegnet til formålet)
2. PTH (= Paratyreoideahormon(1-84) eller mere korrekt NPU 03028 P- Parathyrin, stofk.)
3. Basisk phosphatase
4. Calcium (totalt eller ioniseret )

Ved vitamin D mangel ses først faldende vitamin D . Derefter stigende PTH . Basisk phosphatase stiger og Calcium falder. De to sidstnævnte er de mindst følsomme parametre.
Abnorme fund af PTH, Basisk Phosphatase eller Calcium kontrolleres efter behandling.

Prøvetagning
Prøver til PTH kan desværre ikke indsendes.
Prøver til Vitamin D kan indsendes som fuldblod i 7 ml tørglas rød prop (K04)
Blodprøve til Calcium og Basisk phophatase kan indsendes i et fælles gelglas , gul prop (K02) med eller uden forudgående centrifugering.

Referencer
Glerup H. Vitamin D-mangel hos indvandrere. Ugeskrift for Læger. 2000 Nov 13;162(46):6196-9. Review.

Tilbage til top

Gravide med etnisk oprindelse i middelhavslandene , Mellemøsten, Asien, Afrika m.fl. lande skal undersøges for hæmoglobinopati ved første svangerskabsundersøgelse (Sundhedsstyrelsen :Svangreomsorg 1998).
Fremgangsmåden i Københavns og Frederiksberg kommuner og i Københavns Amt fremgår af den særlige Hæmoglobinopatiseddel , som kan rekvireres på utensiliebestillingssedlen.
Undersøgelsen omfatter også en screening for jernmangel.

Tilbage til top

Brug ikke samme prøvemateriale til både rutine- og parallelanalyse
Parallelanalysen kræver eget glas mærket med nummer fra parallelanalysesedlen (og ikke andre numre). Dette glas kan ikke bruges til rutineanalyse, og glas mærket til rutineanalyse kan ikke bruges til parallelanalyse (læs venligst vejledningen på parallelanalysesedlens bagside).

Tilbage til top

De nuværende glas skal fyldes næsten helt, dvs. til ca. overkanten af den fra firmaet påsatte etikette, ellers bliver blandingsforholdet mellem blod og citrat forkert.

Vi overgik til disse glas, med næsten fuldt vakuum svarende til 4,5 ml blod sidste år, fordi de hidtidige glas med mindre vakuum udgik af produktionen.

Til ulempe for patienter og læger kasseres en del prøver til INR på grund af ufuldstændig fyldning. Husk derfor at INR-glasset skal fyldes helt - og vær opmærksom på, at korrekt fyldning ved INR glassene, pga. af blandingen med et stort volumen citrat, er meget mere kritisk end for gelglas og hæmatologiglas, som også skal fyldes næsten helt.

Tilbage til top

I sidste nummer af KPLL NYT var der fejl i fremhævningerne med fed skrift i tabellerne om analyseforbrug i almen praksis. Dette var visse steder meningsforstyrrende. Fejlene er rettet i websideudgaven.

Tilbage til top

KPLL kan nu udarbejde statistikker over den enkelte læges forbrug af analyser/undersøgelser på KPLL.
Københavns Amt og Københavns Kommune har oplysninger om antallet af de analyser lægerne udfører i praksis.

Herved kan lægerne nu få en statistik over deres samlede analyse-/under-søgelsesforbrug.
Den enkelte læges forbrug vil blive sat i relation til det gennemsnitlige forbrug for hhv. Københavns Amt og Københavns Kommune.

Målet på længere sigt er, at kvalitetsudvikle lægernes brug af egne analyser/KPLL-analyser/undersøgelser.

De første statistikker forventes udsendt i september i år. I oktober vil blive afholdt to stormøder med henblik på at forklare og diskutere statistikkerne.
Læge Per Grinsted vil indlede møderne og fortælle om erfaringerne med laboratorieaudit på Fyn.

Reserver allerede nu datoerne:

            Københavns Amt: Tirsdag d. 9/10 2001 kl. 16.30.

            Københavns Kommune: Tirsdag d. 25/10 2001 kl. 16.30.