KPLL NYT 1/2000 - indhold:

AK-BEHANDLING
MÅLING AF INR I ALMEN PRAKSIS 
KRONISK UNDEREKSTREMITETSISKÆMI 
PRIKTEST VED ALLERGIDIAGNOSTIK 
MISTANKE OM HJERTEINSUFFICIENS
 – diagnostik og behandling 
OSTEOPOROSE

Emnet for indlægget var en gennemgang af håndteringen af AK-behandling i almen praksis.

Den væsentligste indikation for start og vedligeholdelse af AK-behandling i almen praksis er kronisk atrieflimren. I denne patientkategori bør AK-behandling altid overvejes, med skyldig hensyntagen til forholdet mellem gevinst og bivirkninger.
Gevinsten er en relativ reduktion af risikoen for tromboemboliske komplikationer – spec. de cerebrale - i størrelsesordenen 60 %. (sammenlignet med acetylsalicylsyres relative risikoreduktion på ca. 20 %).

Risikoen er blødningskomplikationer, som stort set kun optræder ved INR værdier > 3,0, og stiger kraftigt ved INR > 4,0 – 5,0. Denne risiko kan således stort set elimineres ved en stram styring af behandlingen, hvorved INR holdes i det terapeutiske interval mellem 2,0 og 3,0 !

Før start: Indikationen og kontraindikationer overvejes. Gevinsten afvejes over evt. øget risiko. Compliance er vigtig – både med hensyn til stabil medicinindtagelse og strikte overholdelse af kontrollerne.

Start i praksis: INR før start. Dag 1,2,3: giv 5 mg marevan dgl. Dag 4: kontroller INR og doser efter niveauet. Fra dag 5: doser efter INR, som kontrollers f.eks. sådan: 1 gang ugentlig første måned. Hver 14. dag næste 2 måneder. Herefter hver 4,-6.uge, såfremt INR værdierne ligger stabilt i terapeutisk niveau. Brug evt. skemaet fra artiklen i UfL (se referencer.)

Hvad er stabilt niveau: svingninger i INR på < +/- 30 % er udtryk for "samme værdi". Ændringer herudover bør der reageres på. Ved sådanne ændringer bør der fokuseres på evt. årsag – feber, diarre, anden sygdom, anden medicin, husk håndkøbspræparater og naturmedicin / "kosttilskud".

Dosering: prøv så vidt muligt at gennemføre behandlingen med fast daglig dosis. Giv aldrig mindre end en ½ tabl. Det er for svært at dele tabletterne i kvarte.

Dosisændringer: Ved ændring af dosis kontrolleres ny INR tidligst 3 dage efter.

Tandbehandling: ved INR < 2,5: ingen forholdsregler. Ellers hold pause én dag

Er I gode nok ? ja, se selv neden for

Procentuel fordeling af INR-værdier

Diagrammet viser, hvordan Jeres INR-værdier – 37.000 analyser – ligger i forhold til gennemsnitsværdier af publicerede undersøgelser, fra hhv. alm sygehuskontrol og kontrol på AK-center.

Litteratur:
Jørn Badskjær: antikoagulationsbehandling i almen praksis; pli fra laboratoriet 1997.
Jørn Dalsgaard Nielsen & al. Antikoagulationsbehandling; Ugeskrift for Læger 2000. 162; 9: 1247-52.

Kronisk underekstremitetsiskæmi kan klassificeres alene ud fra grundig anamnese og objektiv undersøgelse i Fontaines klassifikation:

• Stadium 1: Ingen symptomer

• Stadium 2: Claudicatio intermittens (2a>200 m og 2b<200 m)

• Stadium 3: Hvilesmerter

• Stadium 4: Sår eller gangræn

Mange ptt. med svær iskæmi vil ofte have såvel claudicatio som hvilesmerter med eller uden sår og klassificeres i det mest graverende stadium.

Det er således af største betydning, at man giver sig god tid til at lytte til pt., som ofte præcist kan forklare graden af iskæmi.

Anamnese

1. Claudicatio intermittens:
    a. Smerter ved gang som svinder efter hvile

    b. Denne smerte kan også beskrives som krampe eller træthedsfornemmelse
    c. Gangdistance indtil smerter samt total gangdistance. Denne oplysning er vigtig, idet det dels kan have betydning for at tilbyde pt. behandling, dels kan give et indtryk af evt. progression af arteriosklerosen, såfremt gangdistancen ved senere konsultationer er aftaget.

2. Smertelokalisation: Hyppigst er gangsmerterne lokaliseret til lægmuskulaturen uanset lokalisationen af karlæsionen. Smerter lokaliseret til gluteal- eller lårmuskulaturen kan give mistanke om mere centrale arterielæsioner.

3. Hvilesmerter optræder hyppigst primært om natten, hvilket skyldes at perfusionen falder i løbet af natten. Smerterne er oftest lokaliseret til selve foden, og pt. beskriver meget ofte smertelindring ved at lade benet hænge ud over sengekanten for at øge perfusionen ved dekliv lejring.

4. Impotens: Pga arteriosklerose kan pt. være impotent. Denne oplysning er endvidere af betydning, idet rekonstruktion af det aorto-iliakale/femorale segment kan medføre impotens (se pt.information).

5. Differentialdiagnoser: Hofteledsartrose, lumbal discusprolaps, nerverodskompression, spinal stenose og ischias.

6. Risikofaktorer: Tobaksforbrug (også tidligere), diabetes mellitus, hypertension, hyperkolesterolæmi samt familiær disposition.

7. Kardiel anamnese: Angina pectoris, tidligere AMI, inkompensation, arytmi, (40% af ptt. med underekstremitetsiskæmi har morbus cordis).

8. Pulmonal anamnese: Kronisk obstruktiv lungelidelse ses ofte hos ptt. med underekstremitetsiskæmi

9. Social anamnese: Denne er vigtig, idet det kan være afgørende for, om pt. skal tilbydes behandling. Pt. skal være i stand til at kooperere til et behandlingsforløb, for at man kan opnå tilfredsstillende resultat. Det er vigtigt at vide, hvordan pt. klarer sig i hjemmet (evt. plejehjem eller anden institution), og om pt. har gangfunktion eller støttefunktion.

Objektiv undersøgelse
Pulsforhold skal nøje beskrives startende i a. femoralis gående distalt til a. poplitea og fodarterierne. Der er stor individuel variation i pulspalpation - også hos øvede - og især kan det være vanskeligt at undersøge puls i a. poplitea. Denne undersøgelse foretages bedst med let flekteret knæled og afslappet pt., pulsen føles i poples ved bimanuel palpation.
Undersøg ekstremitetens tilstand og beskriv evt. atrofi, sår trykfølger og infektionstegn. Undersøg kapillærreaktion ved at komprimere 1. tå, planta eller hælen og observér responset efter fjernelse af den digitale kompression. Beskriv kapilærrespons som evt. nedsat/ophævet. Til enhver objektiv undersøgelse hører elevationstest, hvor ekstremiteterne eleveres med strakt knæ ca. 60 grader. Observér evt. afblegning i planta under elevationen. Herefter beder man pt. om at hænge benet ud over sengekanten, og man observerer venefyldningstid samt evt. reaktiv hyperæmi.
Nedsat temperatur undersøges bedst med dorsalsiden af hånden og sammenlignes med kontralateral ekstremitet. Ekstremiteten undersøges endvidere for bevægelighed, kraft og sensibilitet. Det er vigtigt at bemærke evt. kontraktur især i knæ- og hofteled. Er pt.s hovedproblem claudicatio intermittens, vil man i hvile til tider ved den obligatoriske Doppler-trykmåling opnå relativt højt tryk. Pt. udsættes derfor for en arbejdstest med gang indtil smertegrænsen, hvorefyter trykmålingen straks gentages. Man vil ofte herved konstatere et betydeligt lavere tryk efter belastning, og dette er ofte udtryk for en betydende stenose. Såfremt der er diskrepans mellem det kliniske fund og Doppler-trykket, bør der foretages strain gauge trykmåling, som bestilles i ambulatoriet.
Det samme vil ofte, som beskrevet under beregning af ABI, være tilfældet hos især diabetikere og uræmikere.
Såfremt man mistænker perifer arteriosklerose, er det vigtigt, at man beskriver vena saphena magna.

• Rutineblodprøver omfatter følgende: Hæmoglobin, leucocytter, trombocytter, koagulationsfaktor ll-Vll-X, C-reaktiv protein, kreatinin, kalium, natrium samt sænkning

• Desuden tages blodtype og BAS-test

• Endvidere ekg.

• Røntgen af thorax er ikke rutine, men foretages kun hos relevante ptt. med kardiopulmonale problemer

• Arteriografi udføres først, hvis der er operationsindikation (se afsnittet om samme).

Indikation for operation
Der er forskel på behandlingsresultaterne, afhængig af om man foretager operation på store eller små kar. I karkirurgien skelnes mellem proksimale og distale rekonstruktioner, hvilket har vist sig at være praktisk.
Proksimale rekonstruktioner omfatter det aorto-iliakale/femorale segment (kan også være ekstra-anatomiske i form af femoro-femorale eller axillo-femorale/bifemorale).
Distale rekonstruktioner omfatter rekonstruktioner fra a. femoralis og distalt til a. poplitea (supra- eller infragenikulært), krural- eller fodarterier.
Det er således ligamentum inguinale, der skiller de proksimale og distale rekonstruktioner.
Såfremt pt. i øvrigt er i god fysisk stand, vil man generelt være mere liberal mht. at tilbyde proksimal rekonstruktion, mens distale rekonstruktioner som hovedregel bør forbeholdes ptt. med truet ekstremitet dvs. Fontaines stadium 3 og 4. Dette skyldes, at en svigtende proksimal rekonstruktion ofte kan udbedres, mens en distal rekonstruktion ofte er ultimativ (se afsnittet pt.information).
Som hovedregel vil man være tilbageholdende med at tilbyde operation for claudicatio (stadium 2), da dette er en relativt fredelig tilstand. Som tommelfingerregel er prognosen god: ¹/₃ af ptt. bedres spontant, ¹/₃ er stationære i symptomer over længere tid, og kun ca. ¹/₃ progredierer til stadium 3 eller 4. Ydermere vil en svigtet rekonstruktion foretaget for claudicatio kunne medføre, at pt.s ekstremitet kan blive truet. Der kan dog i sjældne tilfælde være god indikation for at foretage operation for claudicatio, også som perifer rekonstruktion. Det kan være på indikationen erhvervstrussel eller på en social indikation, hvor alternativet til eget hjem f.eks. er institution.
Pt. skal være nøje informeret om fordele og ulemper ved behandlingen.

Peroperative overvejelser
Rutinemæssigt benyttes tværlaparotomi til elektiv aortakirurgi.
Ved implantation af aorto-bifemoral protese er det rutinen, at den proximale anastomose på aorta anlægges end-to-side højt på aorta mellem venstre nyrevene og afgangen af a. mesenterica inferior. Der skal om nødvendigt foretages trombendarterektomi af aorta. Den abdominale aorta er ofte tiltagende forandret ned mod aorta-bifurkaturen, hvorfor ovennævnte oftest er mest optimal.
Vær opmærksom på at a. profunda femoris har frit indløb, idet denne ofte alene er sufficient run-off. Det er ofte vanskeligt at afslutte en trombendarterektomi ned i a. femoralis superficialis. Vær opmærksom på at kunstgrafter giver efter, når der kommer tryk på ved revaskulariseringen, hvorfor længden skal udmåles omhyggeligt.
Gennemgå tarmen speciellt colon sigmoideum mhp. iskæmi inden lukning.

Tilse underekstremiteterne og bemærk pulsforhold inden du forlader operationsstuen, dels for at sikre sufficient resultat, dels for at have et sammenligningsgrundlag ved senere observationer.

Komplikationsprofylakse
Da karkirurgiske ptt. ofte har morbus cordis benyttes ofte swan-ganz kateter til postoperativ monitorering. Undlad dissektion over vena iliaca communis for at minimere risikoen for impotens. Alle ptt. skal have antibiotikaprofylakse ved anæstesiens indledning i form af zinacef 1,5 g.

Distale rekonstruktioner

Patientinformation
Pt. skal informeres som beskrevet under proksimale rekonstruktioner, men for de distale gælder endvidere, at man vil være yderst tilbageholdende med at tilbyde behandling for claudicatio, dels pga. det fredelige spontanforløb, dels pga. prognosen for graften eller PTA-behandlingen. Det kan være hensigtsmæssigt at informere ptt. med claudicatio med: "at man ved, hvad man har, men ikke hvad man får". Til informationen hører også, at amputation kan blive slutresultatet, såfremt rekonstruktionen svigter.Til gengæld er der god indikation for at tilbyde operation i tilfælde af hvilesmerter eller iskæmiske sår, da alternativet her ofte på kortere eller længere sigt er amputation.
Såfremt distale anastomose planlægges infrageniklært, er det altafgørende for prognosen, om der er en tilgængelig vene. Supragenikulære femoro-popliteale venegrafter har en 5-års patency på 70-80%, den samme patency har venegrafter, såfremt distale anastomose anlægges til den infragenikulære poplitea, crus- eller fodarterie. Kunstgrafter kan benyttes til supragenikulær anastomose med en patency på ca. 60%, og til nød såfremt distale anastomose anlægges til a. poplitea under knæet. Her vil 5-års patency være 40-50%. Distal anastomose til crus og fod med ren kunsstof har en 5-års patency, der tangerer 0%, hvorfor denne operation ikke udføres i afdelingen

Postoperativ observation
Perfusionen i ekstremiteten undersøges, ligesom pulsforhold i graften og perifert. Der måles Doppler-tryk og beregnes ABI - med mindre cikatricer eller sår ikke tillader dette. Enhver forværing af iskæmi eller postoperativt pulsudfald skal betragtes som graftsvigt, og re-operation må overvejes. I dagtiden kan man duplex-skanne i ambulatoriet. Er man i tvivl, bør pt. faste mhp. re-operation. Dræn i lysken bør fjernes den efterfølgende dag. Er der voldsomt postiskæmisk ødem, bør elevation på Halboskinne overvejes. Sjældent kan også opstå compartment syndrom, som bør overvejes ved spændt, øm lægmuskulatur ofte med hyperæstesi. Lymfesiven fra cikatricer indicerer antibiotikabehandling med zinacef 1,5 g x 3, og man bør overveje immobilisation. Venegrafter stenoserer ofte helt op til 1 år postoperativt, og der skal derfor foretages duplex-skanning af graften inden udskrivelsen samt 6 uger, 3 mdr., 6 mdr., 9 mdr. og 1 år postoperativt. Der vil ofte være indikation for korrektion ved signifikant fald i ABI eller en hastighedsstigning på en faktor 4. En åben graft med stenose vil ofte kunne korrigeresk, mens en lukket graft oftest er tabt. Det er derfor vigtigt, at indlæggelse til arteriografi og PTA/operation foregår hurtigt, efter at diagnosen er stillet.

Mistanken opstår typisk pga. symptomerne dyspnø, ødemer og træthed. Parakliniske fund som halsvenestase, stasebilyd ved lungestetoskopi, takykardi og galloprytme kan understøtte mistanken.
Men det er vigtigt at vide, at diagnosen hjerteinsufficiens med sikkerhed ikke kan stilles ud fra klinisk undersøgelse alene. Selv med supplerende ekg og rtg. af thorax har adskillige store undersøgelser vist, at patienter ud fra disse kriterier alene, kun i ca. 40 % af tilfældene faktisk er hjerteinsufficiente.

Diagnosen hjerteinsufficiens kræver nemlig ikke kun symptomer, men også objektivt påviselige ændringer i hjertets anatomi eller fysiologi i hvile.

Ekkokardiografi er den i dag mest hensigtsmæssige undersøgelse til at verificere en klinisk mistanke, således at den korrekte diagnose stilles, og der dermed kan indledes en korrekt behandling, og i mange tilfælde også undgås en unødvendig medikamentel behandling for en sygdom, ptt’erne ikke lider af.

Ekkokardiografi kan ikke alene stille den korrekte diagnose, men også afsløre evt. tilgrundliggende strukturel hjertesygdom og evt. pulmonal hypertension. Herudover vil undersøgelsen også kunne afgøre, om det drejer sig om svigt af højre eller venstre hjertehalvdel, og om symptomerne er begrundet i svigt af hjertets systoliske eller diastoliske funktion, hvilket alt sammne har betydelige behandlingsmæssige konsekvenser.

For at stille diagnosen hjerteinsufficiens og tage stilling til behandlingsbehov og behandlingstype var et af hovedbudskaberne i indlægget derfor:
Diagnosen hjerteinsufficiens og/eller indledning af medicinsk behandling kræver en ekkokardiografi !!

Behandlingen kan ud fra det ekkokardiografiske fund tilrettelægges hensigtsmæssigt.

1. Udeluk tilgrundliggende anden sygdom: hypertension, anæmi, infektion, endokrin sygdom, lungesygdom og graviditet. Check altid Hb,creatinin, levertal, blodsukker og TSH.
2. Non-farmakologisk behandling: saltindtagelse < 2-3 g/d., kun væskerestriktion ved lav NA, max. 1 genstand (alkohol) dgl. Cave tobak, små hyppige måltider, så meget fysisk aktivitet som muligt, cave NSAID præparater.
3. Systolisk svigt: altid ACE-hæmmer (ved bivirkninger Angiotensin II hæmmer), diuretika, beta-blokker, evt. digoxin, evt. spironolacton.

4. Diastolisk svigt: rettes mod
   preloadreduktion:     diuretika, nitrater
   Afterloadreduktion:   Ca-antagonist, ACE hæmmer
   Hypertrofireduktion:  ACE-hæmmer, betablokker
   Frekvensreduktion:   betablokker, Ca-antagonist
   Iskæmireduktion:     betablokker, Ca-antagonist

ACE-hæmmer: start med små doser og titrer op til en dosis ækvivalerende med 150 mg captopril, hvis det tåles, og det gør det i langt de fleste tilfælde. Alt for mange patienter får for lille dosis. Informer patienterne om, at effekten er lang tid – 2-3 måneder – om at indtræde.

Betablokker: følgende i Danmark indregistrerede præparater har dokumenteret klinisk effekt: bisoprolol, metoprolol og carvedilol.

Kan betablokker indledes i praksis ? JA under forudsætning af:
Korrekt diagnose, pt. i stabil fase, NYHA gruppe II-III, hvis beh. supplerer ACE-hæmmer og diuretika, hvilepuls > 65/min., systole BT > 100 mm Hg.

Tilbage til top

Karakteriseres ved en nedsat knoglemasse ledsaget af forandringer i vævets mikrostruktur i form af trabekelperforationer og sammenfald. I takt med den faldende knoglemasse øges risikoen for lavenergifrakturer.
De hyppigste frakturer er underarmsbrud (ca.12-15.000 i DK per år), hoftebrud (ca. 10.000 per år) og hvirvelsammenfald ( kan ikke registreres).

Det er vigtigt at understrege, at tilstedeværelse af en eller flere risikofaktorer ikke er tilstrækkeligt til at indlede en behandling, men kan benyttes til udvælgelse af de patienter, der bør have foretaget en DEXA scanning. Der er ikke holdepunkter for, at en generel screening kan tilrådes, så indtil videre må vi udvælge risikoindivider .

Vigtigste risikofaktorer:
Familiær disposition (arven er ansvarlig for 70-80 % af knoglemassen)
Lav kropsvægt (BMI < 19)
Høj alder
Tidligere osteoporotiske frakturer (lavenergifrakturer)
Tidlig menopause (<45 år)
Rygning
Nedsat fysisk aktivitet
Glucocorticoidbeh.
En lang række sygdomme kan være associeret med osteoporose –vigtigst er hyperthyreose.

Man skal tabe omkring 30% af knoglemassen, før det kan erkendes på et røntgenbillede. Hvis røntgen giver mistanke om halisterese, bør pt. undersøges med DEXA scanning, men man skal ikke starte en behandling på grundlag af røntgenologisk mistanke om kalkfattige knogler. Hvis en sideoptagelse af columna derimod viser hvirvelsammenfald, er dette tilstrækkeligt grundlag til at starte behandling på (efter at sek. osteoporose er udelukket).

Disse stammer enten fra knogleceller (f.eks. sure og basiske fosfataser) eller fra nedbrudt knoglematrix ( f.eks. pyridinoliner og teleopeptider). De er brugbare, når man vil vurdere en behandlings effekt i store patientpopulationer, men stort set uanvendelige hos den enkelte person på grund af stor biologisk variation.

4. Måling af knogletætheden.

Bør foretages ved hjælp af DEXA scanning af columna lumbalis + hofte. Det postmenopausale og aldersbetingede knogletab foregår med forskellig hastighed i forskellige regioner, hvilket er en af flere årsager til at knogletæthedsmålinger i de forskellige regioner korrelerer dårligt med hinanden.
På grund af skleroseringer (spondylose ,discusdegenerationer m.m.) kan det ofte være vanskeligt at vurdere columna efter 65 års alderen (men effekten af en behandling kan fortsat følges bedst i denne region ved gentagne målinger med ca. 2 års intervaller). Efter 65 års alderen er hoften vigtigste målested. Vil man vurdere risikoen for hvirvelsammenfald (de yngre postmenopausale kvinders problem), skal man måle på columna. Vil man vurdere risikoen for hoftebrud (de ældres problem), skal man måle over hoften, men som anført bør begge regioner rutinemæssigt måles hos den enkelte.
Perifere målinger (underarm) kan benyttes som screening, men man bør ikke iværksætte en livslang behandling på grundlag af en underarmsmåling. Ultralydsundersøgelse af hælen tilbydes i stigende omfang i et mere eller mindre gråt marked. Undersøgelsen giver både kvantitative (knogletæthed) og kvalitative (elasticitet) oplysninger om knoglevævet, men dens værdi til diagnose og behandling af osteoporose er ikke tilstrækkeligt godt belyst til, at man man kan tilråde iværksættelse af en livslang behandling på grundlag af undersøgelsen. Der er meget dårlig relation mellem de forskellige ultralydsapparaturer.
Det er vigtigt at understrege, at selv om en DEXA scanning er det bedste prædiktive mål, vi har for risikoen for senere osteoporotisk fraktur, så er en nedsat knogletæthed i sig selv kun en risikofaktor, der bør afvejes sammen med de øvrige ovennævnte faktorer.

T-score og Z-score.
Ifølge WHO definitionen, som indtil videre er den internationalt accepterede, har hvinder med en T-score < -2.5 har osteoporose. T-score angiver standardafvigelsen i forhold til den maksimale knogletæthed hos unge (peak bone mass, som opnås i 20-25 års alderen), således at en T-score på –1 betyder en værdi, der ligger 1 SD lavere end gennemsnitsværdien for unge af samme køn (1 SD svarer til ca. 10%). Da 2/3 af alle kvinder i 75-80 års alderen vil have en T-score < -2.5, vil anvendelsen af denne grænse føre til en kolossal behandlingsindsats.

Man har herhjemme valgt at benytte en Z-score som udgangspunkt for tilskudsordninger til bisfosfonater og raloxifen, således at alle med en Z –score < -1 kan få tilskud til disse præparater. Z-score udtrykker afvigelsen i standarddeviationer fra den aldersmatchede population. En Z-score på -1 udtrykker således, at pt. ligger 1 SD under middelværdien for personer af samme køn og alder. Ved at benytte Z score som grænse i stedet for T-score vil flere unge og færre gamle kunne få tilskud . Det er ikke nogen ideel løsning og muligvis vil fremtidige definitioner og tilskudsordninger blive baseret på absolutte værdier for knogletætheden (BMD dvs. g/cm2).
Problemerne bliver ikke mindre af, at der ikke er god overensstemmelse mellem alle scannertyper, hvis referenceområder er forskellige. Man bør ideelt have en dansk normal referencepopulation, hvilket allerede anvendes i dag på nogle få centre.

Hvem skal behandles ?
Kvinder, som har mindst en af de ovenfor nævnte risikofaktorer samt en Z-score på <-1 eller en T- score < 2.5. (sidstnævnte grænse berettiger ikke altid tilskud hos de ældre).
Indtil videre behandles mænd efter de samme retningslinier som kvinder baseret på knogletæthedsmålinger, men rationalet er dårligt belyst.

Alle patienter med en Z-score < 0 , der er i, eller som skal starte en længerevarende steroidbeh. med forventede prednisondoser på over 7.5 mg. dgl. i mere end 6 mdr. (denne grænse er helt arbitrær, men anbefales både nationalt og internationalt).

Patienter med røntgenverificerede hvirvelsammenfald (>20%) samt patienter med hoftebrud, hvor behandling skønnes indiceret og gennemførlig.

Sekundær osteoporose.
Bør udelukkes inden en behandling startes.
De rutinemæssige prøver er typisk :
Hb.                             anden alvorlig sygdom.
SR                              knoglemetastaser, myelomatose.
Se-kreatinin                 nyrelidelse
Se-calcium                  hyperparathyr. eller anden calciummetabolisk
                                  sygdom.
ASAT eller ALAT          leverlidelse.
Bas.fosfatase               Dvit. mangel (husk at værdien kan være forhøjet måneder efter fraktur).
TSH                             thyreoideafunktion.

Kvinder har hypogonadisme, når mens. ophører.
Hypogonadisme hos mænd kan være årsag til sek. osteoporose, hvorfor Se-testosteron og evt. FSH. bør kontrolleres.