De alment praktiserende læger i Københavns Kommune og Københavns Amt har fri adgang til gratis at deltage i den nedenfor beskrevne form for analysekvalitetskontrol. Dette temanummer omhandler metode og resultater for denne kvalitetskontrol i perioden 1/3 1998 - 28/2 1999.

Opgørelsen vedrører kun resultater for B--Hæmoglobin(Fe); stofk. og B--Glucose; stofk. Den anvendte metode (parallelanalyse) blev i perioden brugt af et lille antal praksis til kvalitetskontrol af 22 andre analysetyper.

De praksis, der har deltaget i analysekvalitetskontrollen, vil sammen med dette temanummer modtage en opgørelse over deres egne resultater. På sidste side er vist det forklarende brev, der ledsager opgørelsen.

Temanummeret kan danne baggrund for vurdering af egne resultater i parallelanalysen. De samlede resultater og konklusioner kan derudover bruges ved valg af apparatur og prøvemateriale til den patientnære analyse.

Som følge af den nye overenskomst mellem PLO og Amtsrådsforeningen må man forvente en øget og vel nærmest obligatorisk kontrol af analyser udført hos praktiserende læger i hele landet. Vi mener, at den her beskrevne parallelanalyse i en administrativt forenklet form er den bedste metode til både lokal og national analysekvalitetskontrol af patientnært udstyr. Dette giver en særlig aktualitet til temanummeret, som vi håber vil blive læst også uden for kredsen af praktiserende læger i Københavnsområdet.

Hos de praktiserende læger måles koncentrationen af en komponent med patientnært udstyr, og der udtages derefter en veneblodprøve fra patienten. Denne veneprøve sendes sammen med resultatet af den patientnære analyse til KPLL. Her måles den aktuelle komponents koncentration i den tilsendte prøve, og resultaterne sammenlignes på forskellig måde. Der anvendes enkeltbestemmelse ved både den patientnære analyse og ved KPLL’s analyse.

På diagrammerne og tabellerne på de efterfølgende sider præsenteres ratioen mellem resultatet af den patientnære analyse og den værdi, som efter KPLL’s mening ideelt burde være fundet ved den patientnære analyse.

For de fleste kvantiteter antages KPLL’s analyseresultat at være den værdi, som den patientnære analyse ideelt burde have givet. Dette er tilfældet for hæmoglobin, hvorimod det for glukose er mere kompliceret.

Afvigelsen fra 1,00 af den omtalte ratio kan skyldes både systematiske og tilfældige fejl eller afvigelser, der stammer fra:

1. Kapillærprøvetagningen i praksis
2. Den patientnære analyse
3. Forskelle i prøvemateriale (kapillær/vene, blod/plasma)
4. Veneblodprøvetagningen
5. Transporten af veneprøven og behandlingen af prøven på KPLL
6. KPLL’ s analyse

KPLL vil så vidt muligt korrigere for de systematiske fejl fra punkterne 3 til 6. Vi kan for både hæmoglobin og glukose sandsynliggøre, at langt det største bidrag til variationen stammer fra punkterne 1 og 2, og dette er forudsætningen for, at lægens udførelse af netop punkt 1 og 2 lader sig kontrollere med parallelanalyse.

Man kan undre sig over, at vi anvender parallelanalysering til kvalitetskontrol, når så mange andre ting end den patientnære analyse kan påvirke kontrollen. Der er to fordele ved parallelanalysemetoden frem for traditionel kvalitetskontrol med udsendt prøvemateriale:

1. Lægens prøvetagning inkluderes i kvalitetskontrollen.
2. Alle apparater kan direkte sammenlignes, idet de måler på det materiale, som de er beregnet til.

Ved brug af tilsendte kontrolmaterialer vil forskellige apparattyper ikke principielt skulle give samme resultat, idet de ofte påvirkes forskelligt af den behandling, kontrolmaterialet har været udsat for (matrixeffekt). Desuden er der praktiske problemer med at fremstille holdbare fuldblodskontrolmaterialer.

Her antages det ideelle resultat af den patientnære analyse at være KPLL’s resultat, fordi:

1. Der burde principielt ikke være forskel på hæmoglobinkoncentrationen i veneblod og korrekt udtaget kapillærblod (flere undersøgelser viser dog, at hæmoglobinkoncentrationen målt på øreblod er højere end hæmoglobinkoncentrationen målt på fingerblod og veneblod, se senere).
   
2. Hæmoglobinkoncentrationen anses for stabil i det indsendte K₃-EDTA-veneblod.
   
3. KPLL’s analyseresultat er nær den sande værdi i det analyserede materiale:

I perioden marts 98-februar 99 udsendte DEKS 10 blodprøver til landets laboratorier. Landsmiddel/KPLL-værdi (enkelt best.) blev beregnet for hver udsendelse: middel = 0,991; standarddeviation = 0,007. På de sidste to udsendelser med target værdier ("sande værdier") fandt vi: Target værdi/KPLL-værdi : 0,994 (jan98) og 1,004 (maj98).

For glukose kan man ikke forvente, at KPLL’s resultat for plasma fra indsendt veneblod er den "sande" værdi for den patientnære analyse af fuldblod.

Årsagerne til dette (udover tilfældig analysevariation) er:

1. Koncentrationen af glukose i plasma er ca. 12% højere end koncentrationen i fuldblod (pga. plasmas højere vandindhold og glukoses frie fordeling mellem plasmas og erythrocytters vandfaser).
   
2. Koncentrationen af glukose i veneblodprøven vil, trods stabilisering med natriumheparin-fluorid, under forsendelsen til KPLL falde ca. 0,5 mmol/L (det største fald ses i den første time, indtil fluorid har hæmmet cellernes glykolyse).
   
3. Koncentrationen af glukose i kapillærblod fra ikke fastende patienter er højere end koncentrationen i veneblod.

For at korrigere for ovenstående og evt. andre systematiske forskelle blev KPLL’s værdi ved opgørelsen omregnet til den værdi, som den patientnære analyse skulle have givet. Dette har været en ret kompliceret proces, som beskrives nedenfor for de særligt interesserede:

KPLL målte glukose i plasma med glukosedehydrogenasemetode på instrumentet Olympus. Dag til dag analytisk variationskoefficient på Olympus´ glukosemetode var ca. 1,8 %.

Vi har derfor med tilbagevirkende kraft justeret alle analyseresultater fra parallelanalysen til det, de ville have været, hvis KPLL’s glukoseanalyse havde givet helt korrekte værdier på NIST-materialet. De NIST-korrigerede værdier i plasma fra de indsendte parallelanalyseprøver blev herefter transformeret til de værdier, som lægen ideelt burde have fundet ved den patientnære analyse af det tilsvarende kapillær- eller veneblod:

Transformationerne blev baseret på en undersøgelse af 100 patienter henvist til glukosetolerancetest. Denne undersøgelse vil blive forsøgt publiceret.

I undersøgelsen blev de patientnære analyser foretaget på kapillær- og veneblod med et glukoseoxidase-amperometrisk måleprincip på EBIO-Compact. Analysen blev kalibreret med de anførte NIST-materialer. Ved EBIO-metoden blev prøven fortyndet umiddelbart efter prøvetagning med en hæmolyserende og glukosestabiliserende opløsning.

Analysen af glukose i plasma fra det samtidigt udtagne heparinfluoridveneblod blev foretaget næste dag på instrumentet Olympus efter opbevaring af fuldblodsprøven i

24 timer ved 20 °C før centrifugering, svarende til behandlingen af indsendte prøver. Olympusmetoden var NIST-kalibreret som ovenfor beskrevet.

Der blev beregnet lineær Deming-regression mellem undersøgelsens patientnære resultater og de tilsvarende Olympus-resultater. Disse Deming-regressionsligninger blev så anvendt til i opgørelsen af parallelanalysen med lægerne at beregne den "sande" værdi af lægernes patientnære analyse ud fra de tilhørende KPLL-resultater.

Til beregning af "sande" patientnære kapillærresultater i lægernes parallelanalyse anvendtes Deming-regressionen for de fastende patienter i glukoseprojektet.

Til beregning af "sande" patientnære veneblodsresultater i lægernes parallelanalyse anvendtes en Deming-regression fra glukoseprojektet, hvori der indgik både fasteprøver og prøver taget 120 min. efter indtagelse af 75 g glukose. Patientnære resultater fra ikke angivet prøvemateriale blev beregnet som kapillærprøver.

Med brug af EBIO-analysemetoden til både patientnær analyse og analyse på "indsendt" prøve kunne bioanalytikere (hospitalslaboranter) i glukoseprojektet for fastende patienter opnå en standarddeviation på 0,043 for ratio mellem resultatet af den patientnære kapillærblodsanalyse og den "sande" værdi i kapillærblodet beregnet ud fra resultatet i plasma fra den "indsendte" prøve med den ovenfor nævnte regressionsmetode.

Den opnåede standarddeviation må repræsentere grænsen for det mulige ved lægernes parallelanalyse.

Resultaterne er i vid udstrækning grupperet efter patientnær apparattype og patientnært prøvemateriale (vene- eller kapillærblod). I gruppen "alle typer prøvemateriale" indgår udover kendte vene- og kapillærblodprøver også ikke angivet prøvemateriale. Vi har ikke haft mulighed for at skelne mellem finger- og øreblod.

Det vil altid kunne diskuteres, om vort bud på den patientnære analyse er det rigtige, dvs. om ratio ideelt skal være 1. Parallelanalysen har derimod med stor sikkerhed afsløret forskelle mellem de patientnære apparattypers sigte mod sandheden (kalibreringen) i rutinebrug.

Det er stort set, hvad man måtte vente, set i lyset af tidligere opgørelser af patientnær analysekvalitet. Der ses ingen større forskel mellem de ratioer, hvor lægen anvender kapillærblod, og de ratioer hvor lægen anvender veneblod til analyse.

Der er dog en tendens til højere værdier og større spredning i kapillærblod. Dette er foreneligt med, at publicerede undersøgelser har vist, at måling af hæmoglobin i øreblod giver højere og mere varierende værdier end måling på finger eller veneblod.

Vi har som nævnt ikke oplysninger om prøvetagningsstedet for kapillærprøverne til parallelanalysen, men vil opfordre til, at man fremover rutinemæssigt benytter fingerblod til hæmoglobinanalyse i kapillærblod. En højere koncentration i kapillærblod kan yderligere forklares af, at kapillærblodet måles ufortyndet, medens den indsendte veneprøve faktisk er fortyndet lidt med K₃-EDTA-opløsningen i prøvetagningsglasset. Der er ikke korrigeret for dette, hvilket svarer til at KPLL´s hæmoglobinværdier systematisk er ca. 1% lavere end værdierne i ufortyndet blod.

Hovedparten af målingerne i praksis er som nævnt foretaget med HemoCue.

HemoCue synes at måle ca. 1% højere end KPLL, hvilket vi anser for at være inden for opgørelsesmetodens usikkerhed.

Resultaterne viser derimod med stor sikkerhed, at Reflotron måler ca. 7% højere end KPLL.

I parentes er angivet antal procent af resultaterne, der stammer fra de forskellige apparattyper.

De på KPLL direkte målte værdier i plasma afveg ikke særlig meget fra de "sande" værdier af de patientnære analyser på fuldblod. Dette betyder, at de resultater, som lægerne i årets løb har fået fra KPLL ved parallelanalysen, har været et rimeligt udtryk for det, lægens egen måling skulle have givet. Dette forklares ved, at tabet af glukose ved transporten af veneblodet opvejes af, at koncentrationen af glukose er højere i plasma end i fuldblod. Uanset dette er de nedenfor angivne ratioer i tabeller og figurer beregnet som angivet i metodeafsnittet.

Mere end halvdelen af målingerne i praksis er foretaget med HemoCue eller Glucometer Elite.

Det synes som helhed ikke at gøre nogen væsentlig forskel, om lægen måler på kapillær- eller veneblod. For apparater, hvor man ikke skal forvente en analyseteknisk begrundet forskel mellem de to typer prøvemateriale (f.eks. HemoCue), er der en tendens til højere og mere spredte resultater ved brug af kapillærblod. Dette kan skyldes opgørelsesmetoden, hvor beregningerne bygger på, at patienterne ved kapillærprøvetagningen er fastende. Hvis dette ikke er tilfældet, vil beregningen af "sand" værdi give en for lav værdi og dermed et let forhøjet ratio. Vi kender ikke patienternes fastetilstand. Dvs. de lidt højere ratioer for kapillærprøver kan skyldes ikke fastende patienter. Analyseprincippet i Glucometer Elite og MediSense gør målingen afhængig af ilttensionen i prøven, og disse apparater måler derfor, som ventet for høje værdier i veneblod (de er kalibreret til kapillærblod).

HemoCue synes kalibreret til ca. 3% lavere end "sand" værdi

Glucometer Elite måler ca. 6% højere end "sand" værdi, og der ses en tydelig forskel mellem målinger på kapillærblod (ca. 4% højere end "sand" værdi) og målinger på veneblod (ca. 12% højere end "sand" værdi).

I parentes er angivet antal procent af resultaterne, der stammer fra de forskellige apparattyper.

Klik på den ønskede graf, for at se den i fuld størrelse.

Resultaterne viser generelt rimelig god analysekvalitet hos de praktiserende læger. Der er mulighed for forbedring af analyse- og prøvetagningskvaliteten ved at undlade brug af øreblod til hæmoglobin-analyse og undlade brug af veneblod til glukoseanalyse på apparaterne Glucometer Elite og MediSense. Selv om resultaterne er rimelige, kan vi ikke anbefale, at den klinisk biokemiske del af diagnosen af diabetes mellitus udelukkende er baseret på patientnær analyse. Især ikke hvis analyseresultaterne er nær den diagnostiske grænse.

Selve analysekvalitetskontrolmetoden kan forbedres ved udelukkende at anvende fastende patienter til kontrol af patientnær analyse af kapillærglukose.

Fra KPLL´s side vil vi ændre svarudskrifterne, således at det omtalte ratio løbende beregnes og samles på kumulerede udskrifter efter hver prøve. Analysetekniske problemer hos de praktiserende læger bliver løbende taget op ved konsulentbesøg eller anden kontakt.

Papireksemplarer af KPLL NYT kan rekvireres på telefon 3374 4000, telefax 3374 4001 eller på e-mail: kpll@kpll.dk.

Vi har opgjort alle parallelanalyseresultater indsendt i perioden 1/3-98 til 28/2-99. Denne opgørelse er udsendt til alle alment praktiserende læger i Københavns Amt og Kommune som et temanummer af KPLL NYT (ovenstående).

I temanummeret er det ikke muligt for den enkelte praksis at vurdere kvaliteten af sine egne resultater. Derfor har alle deltagere i kvalitetssikringsordningen fået tilsendt et diagram der viser, hvorledes deres resultater ligger i forhold til:

• Alle resultater for den pågældende analyse for alle apparattyper (sort kurve).
• Alle resultater for den pågældende analyse for din apparattype (grå søjler).

Klik på den ønskede graf, for at se den i fuld størrelse.