| Til hovedsiden -- Til KPLL NYT | |||||||||||||||||||||||||
|
KPLL NYT 1/99 februar - indhold: KARDIOLOGISK TEMADAG Kardiologisk temadag den 30. november 1999 Eendagskurset var tilrettelagt af overlæge Jørn Badskjær, KPLL, godkendt af efteruddannelsesudvalget, og sponsoreret af ASTRA Danmark. Der deltog 110 praktiserende læger som om formiddagen overværede foredrag om hypertension, hjerte og lungesygdomme. Jørn Badskjær var ordstyrer her, ligesom ved eftermiddagens case stories. Der var endelig live demonstration af ambulante kardiologiske undersøgelser:
Foredragene bringes i uddrag i det følgende: PATIENTER MED BRYSTSMERTER – DIFFERENTIALDIAGNOSE, NON-INVASIVE UNDERSØGELSER OG MEDIKAMENTEL BEHANDLING Differentialdiagnose, non-invasive undersøgelser og medikamentel behandling. Årsagerne til brystsmerter falder stort set i 3 grupper: kardiovaskulære, gastrointestinale og "fysiurgiske". I en blandet, relativt uselekteret population vil disse grupper stort set være af samme størrelse. Blandt de kardiovaskulære årsager er hovedparten iskæmisk hjertesygdom (IHS) i form af stabil/ustabil angina og AMI samt hypertension med eller uden IHS. Sjældnere er aortastenose, perikardit, lungeemboli, paroxystisk takykardi og dissekerende aorta-aneurisme. Det følgende omhandler udredning og medicinsk behandling af stabil IHS. Gennemgangen er baseret på de overheads, der blev vist på temadagen. Angina pectoris karakteristika
*) At smerter eller trykken fremover under eller umiddelbart efter anstrengelse, er mere karakteristisk end lokalisationen, som hos samme patient er ens fra gang til gang. Non-invasive undersøgelser
*) Tag altid hvile-ekg hos en patient med nyopståede brystsmerter eller forværring af kendt IHS og før stillingtagen til arbejds-ekg. Arbejds-ekg, indikationer
Arbejds-ekg, kontraindikationer
Diskutable indikationer
*) Ved undersøgelse af personer uden symptomer på IHS er der en væsentlig risiko for falsk positivt udfald af arbejds-ekg. Dette vil ofte udløse en række andre (dyre og overflødige) undersøgelser. Gode råd om livsstil til de bekymrede og personer med risikofaktorer kan gives uden videre. Før henvisning til arbejds-ekg, overvej risiko for:
Falsk positivt udfald ses ved:
*) Bl.a. derfor: hvile-ekg først. Falsk negativt udfald ses ved:
*) Hvis patienten har typiske symptomer i dagligdagen og- eller under testen: Fasthold mistanken om IHS, selv om ekg-respons er negativt og henvis til kardiologisk afdeling. For lav belastning *)
*) Patient standser pga. "irrelevante" faktorer, hjertet kan dermed ikke belastes tilstrækkeligt. Når arbejds-ekg udføres af rent diagnostiske grunde, er det vigtigt om muligt at pausere med medicin, som muligvis kan hindre fremkomst af symptomer og- eller ekg-forandringer. Hjertemedicin, pause med: - nitroglycerin 2 timer Tommelfingerregel: 5 halveringstider. Vurdering af arbejds-ekg
**) Stigningen af produktet af hjertefrekvens og blodtryk er ligefrem proportional med stigningen af hjertets arbejde og mykardiegennemblødningen. Der er situationer, hvor arbejds-ekg ikke medfører en diagnostisk afklaring. ST-depressioner kan være en indikator for myokardiel iskæmi, men kan også have andre årsager. Der kan derfor være brug for andre metoder, den vigtigste er myokardiescintigrafien, som kun udføres på hospitalernes klinisk fysiologiske afdelinger efter henvisning fra kardiologisk afdeling. Myokardiescintigrafi, indikationer
Diagnostisk scintigrafi, indikationer
Diagnostisk scintigrafi, indikationer
Procedure
Farmakologisk belastning kræver ikke patientens kooperation. Der anvendes technetium-mærkede erythrocytter. En reversibel perfusionsdefekt skyldes koronararteriestenose, en permanent defekt er følge efter infarkt. Medicinsk behandling af angina
Nitrater, hurtigtvirkende
Husk at instruere i profylaktisk brug Nitrater, retarderede
Anbefales ikke som monoterapi. Husk 8 timers nitratfrit interval. Betablokkere: - beta 1 selektive Beta – 1 selektive stoffer foretrækkes. Calciumblokkere:
felodipin *) *) Vasodilatatorer uden negativ inotrop virkning, kan kombineres med betablokkere. Hjertesuk vedr. henvisningssedlen:
Ekg-afdelingen har egen fax: 3374 4081. Brug den! Overlæge Ellen Damgaard, KPLL Patienter med brystsmerter, invasiv undersøgelse og behandling REVASKULARISERING: Bypass operation eller ballonudvidelse af koronararterierne er velegnede behandlinger til patienter med angina pectoris. Begge behandlinger vil fjerne angina pectoris i de fleste tilfælde, og hos de sværest syge vil overlevelsen endvidere blive forbedret. Kapaciteten til koronararteriografier og revaskularisering er i HS området på det niveau, som Sundhedsstyrelsen har sat sig som mål i år 2000. Dette betyder, at man skal overveje at henvise patienter til koronararteriograf, hvis de har:
Det skal bemærkes, at arbejds-ekg ikke er forudsætningen for en koronararteriografi, hvis eller symptomerne er helt karakteristiske, eller der er dokumenteret sikker koronararterie sygdom i form af tidligere AMI. Der udføres i alt 1400 revaskulariseringer pr. 1 mio. indbyggere i HS området. Heraf er ca. 55% som ballonudvidelse og resten som bypass operation. Koronararteriografi udføres i HS området ved Kardiologisk Laboratorium på Rigshospitalet samt som udefunktion på Bispebjerg, endvidere i Københavns Amt på Kardiologisk Laboratorium på Gentofte. 1/3 af patienterne får indgrebet udført ambulant, dvs. de møder om morgenen og går hjem samme aften. Hos de øvrige indlægges man dagen før, og udskrives den efterfølgende dag og kan allerede efter få dage genoptage normale aktiviteter. BALLONUDVIDELSE: Udføres hos patienter med lettere sygdom, dvs. typisk med 1 eller 2 berørte kransårer, sjældent ved flere. Endvidere vælges ballonudvidelse, hvis tillukningen i kransårene har varet kort tid. Ballonudvidelsen, PTCA, udføres under en 2 dages indlæggelse og patienten kan allerede efter få dage genoptage fuldstændig normal aktiviteter. Mere end 90% slipper for angina pectoris eller har det i hvert fald i langt mindre grad efter ballonudvidelsen. Problemet er, at op til 25% får tilbagefald inden for de første 6 måneder og disse patienter skal snarest henvises m.h.p. Et fornyet indgreb. Herefter vil der hos de fleste være en god effekt. BYPASS OPERATION Udføres hos patienter som har svær grad kransåresygdom, dvs. forsnævringer på ve.koronararteries hovedstamme, på 3 grene eller tillukket kransårer, hvor det har bestået i længere tid. Indlæggelsen varer typisk 1 uge med 1 måneds rekreation. Tilbagefaldsrisikoen er meget lav, kun få % om året, til gengæld er muligheden for fornyet indgreb meget dårlig. Overlæge Jan Kyst Madsen, Rigshospitalet Patienter med dyspnoe - det lungemedicinske aspekt Et fælles respirationsfysiologisk træk ved astma, kronisk bronkitis og emfysem er luftvejsobstruktion. Denne kan være reversibel irreversibel og have forskellige sværhedsgrader. Graden af reversibilitet er af betydning for valg af behandling. Lungefunktionsundersøgelsen er således af både diagnostisk og terapeutisk værdi. ASTMA BRONKIALE: Hovedsymptomet er anfaldsvis pibende åndenød i hvile og/eller efter anstrengelse. Der ses samtidig er fald i peak flow eller FEVI på mere end 20%. Uden for anfald kan lungefunktionen være normal. Diagnosen sikres ved, at der til symptomer foretages typisk vitalograf-måling. Er sidstnævnte imidlertid normal (som det ses udenfor anfald, og ved velbehandlet astma) bør der foretages peak flow monitorering eller måling af FEVI efter anstrengelsesprovokation. Ved fortsat normal lungefunktion kan bronkialprovokation hos lungemediciner blive aktuel. Såvel peak flow som anstrengelses FEVI udføres på KPLL. Den medicinske behandling er beta-2-agonist i kombination med inhalationssteroid. Langtidsvirkende beta-2-agonist kan overvejes, og start dosis af steroid bør være høj, med reduktion af dosis når sygdommen er velbehandlet. Behandlingsmål er symptomfrihed. Supplerende behandling med leucotien receptor antagonist kan overvejes specielt ved anstrengelsesudløst astma, og effekten heraf kan vurderes efter få dage. Allergologisk udredning bør selvfølgelig foretages specielt hos yngre astmatikere. KRONISK BRONKITIS OG EMFYSEM: Hovedsymptomet er hoste og expectoration i mere end 3 måneder samt tiltagende funktionsdyspnoe. Symptomerne er oftest snigende og fornægtes ofte af patienterne. Respirationsfysiologisk er tilstanden præget af nedsat FEVI FEVI : FVC mindre end 70 og ved fremadskridende sygdom tiltagende totalkapacitet, samt nedsat diffusionskapacitet. Luftvejsobstruktionen kan være delvis reversibel og i disse tilfælde kan man opnå en symptomatisk virkning af steroid og beta-2-agonisk (evt. ipratropium). Også theophyllin kan lindre. I svære tilfælde af respiratorisk insufficiens kan langtids iltbehandling eller volumen-reducerende lungekirurgi komme på tale. Lungemedicinsk vurdering vil i sidstnævnte tilfælde være påkrævet. Én ting er blevet mere simpel. I fremtiden skal alle patienter med obstruktiv lungesygdom ophøre med at ryge. Fletcher viste det helt tilbage i 1975 for bronkitis-patienten. Tobaksrygning øger det aldersbetingede tab af lungefunktion, tabet mindskes ved ophør med rygning. Lange og medarbejdere har senest vist det for astmapatienten, med analyse fra Østerbroundersøgelsen. Astmapatienten har et større tab af lungefunktion end ikke astmatikeren og blandt astmapatienter går det dårligst for rygerne. For den mindre gruppe patienter som har den arveligbetingede alfa 1 antitrypsin mangel er tobaksstop et must. Tobaksstop er måske det eneste som kan bedre prognosen hos patienten med kronisk obstruktiv lungesygdom. På denne baggrund burde vi betragte tobaksstop som en behandling, og ikke kun som livsstilsvejledning. Overlæge Ole Pedersen-Bjergaard, KPLL Ekkokardiografi er en fremragende metode til vurdering af såvel systolisk svigt som medfødt eller erhvervet strukturel hjertesygdom. Den kan også, med visse begrænsninger, benyttes til vurdering af diastolisk funktion. Da ekkokardiografi tillige er non-invasiv, ufarlig, uden ubehag for patienten og relativ billig, kan det ikke undre, at den i dag fremstår som en central undersøgelse i moderne kardiologisk diagnostik. Erfaringen har vist, at ekkokardiografi bør udføres og tolkes af læger med betydelig klinisk kardiologisk viden og erfaring. De fleste typer af ekkokardiografiske undersøgelser kan dog udmærket udføres af specialuddannede ekkoteknikere, men undersøgelserne bør i så fald gennemses og godkendes af en erfaren klinisk kardiolog. Grundet mangel på systematisk uddannede og trænede ekkokardiografører og – i mindre grad – mangel på apparatur er undersøgelseskapaciteten på de fleste sygehuse for beskeden til, at der kan udføres det antal undersøgelser, der egentlig burde. Det betyder desværre også, at praktiserende læger, de fleste steder i landet, har stærkt begrænsede henvisningsmuligheder med hensyn til i øvrigt velbegrundede ekkokardiografiske undersøgelser – f.eks. som led i udredningen af uafklaret dyspnoia, hjerteinsufficiens, kardiomegali eller mislyd. Dette er baggrunden for, at ekkokardiografi blev føjet til viften af kardiologiske undersøgelsesmetoder, som tilbydes i KPLL’s regi. Den første undersøgelse blev udført den 16. januar 1998. I tidsrummet frem til den 25. november 1998 blev der udført i alt 619 undersøgelser. Alder 1-96 år (middel 60,4 år). Stort set ligelig fordeling mellem kvinder og mænd. Indikationer: For at sikre en tilfredsstillende nytteeffekt af undersøgelsen har indikationerne for henvisning været tilstræbt begrænset til: uafklaret dyspnø Det er i tilfredsstillende omfang lykkedes, idet en eller flere af disse 4 indikationer forelå i oplægget til 85% af de udførte undersøgelser. Fund: De væsentligste fund skal her præsenteres. Den ekkokardiografiske undersøgelse viste normale forhold i 190 tilfælde (31%). Systolisk eller diastolisk venstre ventrikel svigt kunne, i varierende sværhedsgrad, konstateres ved 154 undersøgelser (25%), medens hypertensiv hypertrofi (koncentrisk eller excentrisk) forelå hos 68 patienter (11%). Cor pulmonale kunne konstateres hos 45 (7%). Disse tal var ikke videre overraskende. Det var derimod ikke forventet, at 135 patienter (22%) havde venstresidig hjerteklapsygdom. Trivielle klapfejl såsom aortaklapsklerose uden hæmodynamisk betydende stenose er naturligvis ikke medregnet. Af de 135 patienter havde de 54 hæmodynamisk svære klapfejl. Der var specielt et bemærkelsesværdigt stort antal patienter med aortainsufficiens og mitralstenose – sygdomme som notorisk er vanskelige at erkende stetoskopisk. I det hele taget var der ved henvisningen kun rejst mistanke om mislyd hos et mindretal af de 135 patienter, og hos få af de 54 patienter med svær klapfejl. I alt 14 patienter (2%) viste sig at have medfødt strukturel hjertesygdom i form af ASD, VSD, pulmonal stenose eller rest-coarctatio aorta. I blot 5 af de 14 tilfælde var der i henvisningen rejst mistanke om mislyd. Fund i relation til indikation: Uafklaret dyspnø eller hjerteinsufficiens: I alt 411 patienter blev henvist på grund af uafklaret dyspnø og/eller hjerteinsufficiens. I 144 tilfælde fandtes normale forhold. I 187 tilfælde fandtes der hypertrofi (45), systolisk svigt (111) eller diastolisk svigt (31) af venstre ventrikel. Cor pulmonale kunne konstateres hos 38 patienter. Det var overraskende mange patienter, som havde varierende grader af hæmodynamisk betydende venstresidig hjerteklapfejl (112). Svær hjerteklapsygdom forelå i 41 af disse tilfælde. Medfødt, strukturel hjertesygdom kunne konstateres hos 3 patienter. Patienterne med hæmodynamisk betydende strukturel hjertesygdom skal således i vidt omfang findes blandt patienterne med uafklaret dyspnø eller hjerteinsufficiens. Uafklaret mislyd: I alt 90 patienter (14%) blev alene henvist grundet uafklaret mislyd. Heraf havde 37 accidentel eller funktionel mislyd og således en normal ekkokardiografisk undersøgelse, medens 25 havde ubetydelig klapsygdom (typisk aortaklapsklerose uden stenose) og 18 havde lettere klapfejl af type aortastenose eller mitralinsufficiens. Hos 6 patienter påvistes der svær klapfejl og hos 5 medfødt strukturel hjertesygdom. Uafklaret kardiomegali: Almindeligvis betragtes radiologisk kardiomegali som et rimeligt pålideligt tegn på tilstedeværelsen af en strukturel eller funktionel hjertesygdom. Blandt 27 patienter, der alene blev henvist til ekkokardiografi på grund af tilfældigt påvist kardiomegali, var undersøgelsen helt normal hos 22 patienter. Det drejede sig i alle 22 tilfælde om et horisontalt lejret, ikke forstørret hjerte; dvs. falsk positiv radiologisk kardiomegali. I de øvrige 5 tilfælde forelå der let hypertrofi eller dilatation af venstre ventrikel eller lettere dilatation af højresidige kamre, men ingen sværere hjertesygdom. Den diagnostiske værdi af kardiomegali blandt patienter med dyspnø eller hjerteinsufficiens er utvivlsomt større, men materialet er endnu ikke analyseret på dette punkt. Uafklaret hypertrofi: Nogle få patienter (n=12) blev ekkokardiograferet grundet uafklarede EKG-tegn på venstre ventrikel hypertrofi. Det drejede sig således om normotensive patienter. I de fleste af disse tilfælde fandtes der normale forhold. Det drejede sig om unge mennesker med en "flad" thorax. I flere tilfælde var der imidlertid tale om reel hypertrofi som følge af svær aortaklapinsufficiens. Uafklaret ventrikel hypertrofi er således en ganske interessant indikation for ekkokardiografi. Terapeutiske konsekvenser: Den klinisk kardiologiske undersøgelse og ekkokardiografi havde naturligvis konsekvenser for den videre udredning af mange patienter. F.eks. fandtes der tegn på cor pulmonale hos mange patienter mistænkt og behandlet for venstresidig hjerteinsufficiens. I denne korte præsentation skal der imidlertid i højere grad fokuseres på de væsentligste terapeutiske konsekvenser: Forslag til radikal omlægning af medicinsk behandling 153 patienter (25%). Råd om henvisning til kardiologisk center snarest m.h.p. operativ behandling af strukturel hjertesygdom: 19 patienter (3%). Operation for strukturel hjertesygdom egentlig indiceret, men oplagt kontraindikation (typisk høj alder i kombination med komplikation i form af venstre ventrikel svigt eller alvorlig konkurrerende sygdom): 7 (1%). Råd om kontrol, evt. på kardiologisk center, m.h.p. sandsynlig operation for strukturel hjertesygdom, men på et senere tidspunkt: 13 patienter (2%). Konklusion:
Kardiologisk konsulent Frank Steensgaard-Hansen, KPLL Patienter med mulig hypertension – er der fordele ved ambulant blodtryksmåling i diagnostisk og terapeutisk henseende? Det har længe været kendt, at nogle personer har hypertension, når de får målt blodtrykket hos deres læge, men at de er normotensive i de vante omgivelser. Dette fænomen benævnes på dansk konsultationshypertension og i engelsk sproget litteratur white coat hypertension. Undersøgelser viser, at personer med white coat hypertension har stort set samme kardiovaskulære morbiditet og mortalitet som normotensive. Der er derfor i øjeblikket enighed om, at disse personer ikke skal behandles, men følges. Konsultationshypertension kan kun afsløres ved at måle blodtrykket i personens vante omgivelser, ambulant blodtryksmåling. Dette kan foregå ved halvautomatiske blodtryksapparater (hjemmeblodtryk) eller ved fuldautomatiske apparater (døgnblodtryk eller 24 timers blodtryk). INDIKATIONER Den viden vi har om blodtrykkets variationer gennem døgnet stammer hovedsageligt fra studier med døgnblodtryk. I de tilfælde hvor der ikke er adgang til døgnblodtryk, kan hjemmeblodtryksmåling anvendes. I tilfælde af let adgang til ambulant blodtryksmåling kan det anbefales at supplerer konsultationsblodtrykket før behandlingens begyndelse, og når behandlingen skønnes at være tilfredsstillende. Hvis man kun i begrænset omfang har adgang til ambulant blodtryksmåling, foreslås det at lade en sådan supplere konsultationsblodtrykket i følgende situationer:
Ved white coat effekt forstås forskellen mellem blodtrykket målt i konsultationen og blodtrykket målt i vante omgivelser. APPARATUR Det er vigtigt, at de apparater som anvendes til ambulant blodtryksmåling er af en godkendt type. I Danmark forhandles der på nuværende tidspunkt to typer godkendte apparater til hjemmeblodtryksmåling, Omron 705CP eller M4 samt A&D UA-767 eller UA-777. Apparaterne bør kalibreres en gang årligt. Nogle apparater tillader, at man foretager kalibreringen selv med et kviksølvmanometer forbundet ved hjælp af et Y-rør til apparatet, ellers må apparatet indsendes til leverandøren. PROCEDURE Inden patienten får et apparat med hjem, bør det kontrolleres om, det er i stand til at måle pålideligt på den pågældende patient. Dette kan gøres overfor et kviksølvmanometer eller ved hjælp at et Y-rør. Husk at hvis der er forskel på blodtrykket på de to arme at bruge den arm med det højeste tryk. Der bør udføres mindst 3 simultane kontrolmålinger, og gennemsnittet af disse bør ligge indenfor +/- 9 mmHg for både systolisk og diastolisk blodtryk. Hvis dette ikke er tilfældet, kan man forsøge med den anden arm eller et andet apparat. I modsat fald kan man ikke anvende resultaterne absolut vurdering af patientens blodtryk. Korrekt manchetstørrelse skal anvendes. Dansk Hypertensionsselskab er fremkommet med følgende anbefaling til målehyppighed ved hjemmeblodtryksmåling: Målingerne udføres i siddende stilling efter fem minutters hvile. Målingerne fordeles med tre målinger før morgenmaden og tre målinger før aftensmaden. Dette gentages i tre på hinanden følgende dage, som er typiske for patienten. Alle målinger noteres på et medgivet skema. Ved beregning af det samlede gennemsnit undlades målinger fra det første døgn, da dette betragtes som en øvelsesdag, således udgøres gennemsnittet af 12 målinger. Der foreligger ikke konsensus verden over med hensyn til procedure for hjemmeblodtryk. RESULTATET Ved konsultationsblodtryk er der fastlagt rekommandationer for behandlingsniveauet på baggrund af den viden og erfaring, der er høstet fra de store hypertensionsstudier baseret på konsultationsblodtryk. Sådanne prognosestudier baseret på ambulant blodtryksmåling eksisterer endnu ikke. På baggrund af de eksisterende normalmaterialer kan der foretages en beregning, hvor konsultationsblodtryk oversættes til ambulant blodtryk. Nedenstående bygger således på statistiske kalkulationer og ikke på egentlige morbiditet- og mortalitets studier. Ud fra disse beregninger kan man som grov regel "oversætter" konsultationsblodtryk til ambulant blodtryk på følgende måde: Døgnblodtryk Konsultations BT (mmHg)
Hjemmeblodtryk Systolisk hjemmetryk = systolisk konsultationstryk – 10 mmHg (mænd) KONKLUSION Ambulant blodtryksmåling kan med fordel anvendes som et supplement til diagnosticering og behandling af hypertension. Vor viden om døgnblodtrykmonitorering er større, hvorfor dette er at foretrække fremfor hjemmeblodtryksmåling. Normalværdier for ambulant blodtryk bygger på statistiske kalkulationer og ikke på egentlige morbiditet- og mortalitetsstudier.
KPLL’S KARDIOLOGISKE REPERTOIRE :12 aflednings hvile-ekg – bestilles ved afkrydsning på den almindelige henvisningsseddel. Følgende udføres kun i Pilestræde:
|