Som et af de første resultater af den nye kontaktlægeordning er der udarbejdet en model for, hvordan AK-behandling kan videregives fra hospitalsafdeling til almen praksis. Der er desuden indgået en aftale mellem kontaktlægerne, hospitalerne i Hovedstadens Sygehusfællesskab og KPLL om fremstilling af et fælles AK-skema, som trykkes af KPLL, samt aftale om, at KPLL kan yde supervision til almen praksis vedrørende AK-behandling.

Dette samarbejde involverer:

• Fælles AK-skema, der skal anvendes såvel på hospitalerne som i almen praksis
• Kun patienter i behandling med marevan kan overgå til almen praksis.
• Kun patienter som kontrolleres med INR-værdier kan overgå til almen praksis.
• Kun velindstillede patienter kan overtages af almen praksis.
• At såvel hospitalsafdelingen som egen læge accepterer overtagelsen af behandlingen.
• At patienterne er grundigt vejledt af hospitalsafdelingen, som indleder behandlingen.
• At blodprøveanalyserne foretages af KPLL, når patienterne er overført til almen praksis.
• At KPLL’s overlæger kan kontaktes om såvel analysemæssige som kliniske problemer og spørgsmål.

Der er mange såvel veletablerede som omdiskuterede indikationer for AK-behandling. De patienter, som almen praksis vil stifte bekendtskab med fremover vil typisk være patienter, hvor indikationen er fastlagt på grundlag af veletablerede kriterier.

Hovedparten af patienterne vil falde inden for en af følgende kategorier:

• Profylakse (f.eks. visse arteriestenoser)
• Dyb venethrombose, lungeemboli
• Arteriel emboli
• Mitralstenose
• Visse former for kardiomyopati
• Atrieflimren
• Visse patienter efter AMI
• Patienter med kunstige hjerteklapper eller karproteser

I Danmark er registreret 2 præparater til peroral AK-behandling (marcoumar og marevan). Deres effekt er ligeværdig.

Marevan er anbefalet i både praksissektorens og hospitalernes lægemiddelkomiteer, og er også internationalt rekommanderet. Blandt andet på grund af den korte halveringstid på 1 - 2 døgn, hvilket minimerer problemer ved dosisjustering og overdosering.

MAREVAN markedsføres i tabletter á 2,5 mg med krydsdelekærv, således at der kan gives følgende doser 0,625 mg, 1,25 mg, 2,5 mg, 3,75 mg, 5,0 mg osv.

Dosisjusteringer på mindre end en halv tablet (sv.t. 1,25 mg) er uhensigtsmæssige.

Tabletterne bør altid indtages på et fast tidspunkt af døgnet, bl.a. af hensyn til blodprøvetagningen.

Antikoagulationsbehandlingens effekt styres ved hjælp af blodprøver, som afspejler tabletternes hæmning af koagulationssystemet. Tidligere anvendtes hertil den såkaldte PP %, som populært sagt angav, hvor meget koagulationsevnen var NEDSAT i forhold til det normale. En mere effektiv antikoagulation gav sig derfor udtryk i en FALDENDE PP %. Denne målemetode var imidlertid behæftet med stor variation fra det ene laboratorium til det andet. Dette gav styringsproblemer, hvis patienterne ikke fik kontrolleret deres blodprøver på samme laboratorium hver gang.

Derfor har man internationalt vedtaget at gå over til en anden analyse, som kaldes INR-værdi, hvor forskellige laboratorier har samme standardisering, og resultaterne fra forskellige laboratorier kun har en meget liille og derfor negligeabel variation.

Denne metode måler populært sagt, hvor meget behandlingen øger den antikoagulerende effekt i organismen. En ØGET antikoagulerende effekt viser sig derfor ved en STIGENDE INR-VÆRDI.

KRAFTIG ANTIKOAGULATION HØJ INR-VÆRDI.

RINGE ANTIKOAGULATION LAV INR-VÆRDI.

(Nye rekommendationer i forhold til tidligere angivelser i PLI). Tidligere anbefalede man varierende INR-værdier afhængigt af den tilstand, man behandlede, men man er nu enedes om at indskrænke sig til 2 terapeutiske INR - intervaller:

Hjerteklapproteser 2,5 - 3,5

Alt andet 2,0 - 3,0

Stor set ses kun komplikationer til peroral AK-behandling i form af blødninger som følge af for kraftig behandling, eller som følge af interaktioner (se senere).

Det er derfor afgørende vigtigt, at følge patienterne nøje med INR-værdier, samt sørge for at kun compliante patienter antikoaguleres, og sørge for velinstruerede patienter, som kender blødningsrisikoen og de forholdsregler, de skal iagttage i tilfælde af blødningsepisoder.

Problemet er naturligvis alvorligt, men heldigvis sjældent - specielt ved de ovenfor anførte terapeutiske intervaller. I større materialer fra dagligdagen synes incidensen af større aktionskrævende blødninger at ligge på et par % pr. år.

Cerebral blødning, hæmoragisk diatese, aktivt ulcus duodeni / ventriculi, udtalt leverinsufficiens, uræmi, svær hypertension og alkoholisme.

Graviditet: 
1. trimester (risiko for teratogen effekt)
3. trimester (risiko for retroplacentær blødning og intracerebral blødning hos fostret).

Kosten: K vitaminrige fødemidler og K vitaminholdige vitaminpiller kan hæmme effekten af peroral antikoagulationsbehandling. Normal kost indeholder ca. 300-500 mikrogram K vitamin. En forøgelse af den daglige K vitaminindtagelse vil hos de fleste patienter kunne påvirke effekten af en igangværende AK-behandling. Følsomheden angives noget varierende, men der synes at være enighed om, at daglige udsving i kostens K- vitaminindhold på 250-500 mikrogram ikke har nogen praktisk betydning. Men det vil være klogt, at instruere patienterne om en nogenlunde konstant indtagelse af særligt K vitaminholdige fødemidler - se nedenstående tabel.

Spinat…………………………………….330 mik.g/100 g
Svinelever………………………………...250 mik.g/100 g
Broccoli…………………………………..200 mik.g/100 g
Salat………………………………………200 mik.g/100 g
Blomkål…………………………………..140 mik.g/100 g
Kål………………………………………….95 mik.g/100 g

Alkoholindtagelse under 47 g/dag sv.t. 3 genstande synes ikke at påvirke AK-behandling. Streng alkoholrestriktion er derfor unødvendig. Kroniske alkoholikere bør dog ikke AK-behandles, men det er mere på grund af complianceproblemer.

Længerevarende diarre kan øge INR-værdierne. Kontroller derfor INR i disse situationer.

En lang række forskellige medikamenter kan påvirke virkningen af perorale antikoagulantia. I de fleste tilfælde øges den antikoagulerende effekt med risiko for blødning til følge.

Ved enhver form for kombinationsbehandling bør man derfor checke muligheden for interaktion og i tilfælde heraf intensivere INR- kontrollerne forbigående. Dette gælder såvel ved indledning som ved ophør med behandling.

Selv ved kombinationsbehandling med medikamenter, som ikke er opført på nedennævnte liste, kan det være hensigtsmæssigt at kontrollere en enkelt INR-værdi, for at sikre en uændret AK-effekt.

Af ovennævnte grund er det vigtigt at informere patienterne om interaktionsproblematikken, og gøre dem klart, at de ikke på eget initiativ må indlede nogen form for medicinsk behandling uden at konferere med læge først.

Ingen af ovennævnte præparater er i princippet kontraindicerede, og drejer det sig om en kontinuerlig behandling, frembyder det ingen specielle problemer at fortsætte hermed, da man så blot indstiller marevandosis under hensyntagen til kombinationsbehandlingen.

De væsentlige problemer kommer, når præparaterne tages p.n. eller i kortvarige behandlingskure. I så fald bør man intensivere INR-kontrollerne og evt. ændre i marevandosis, mens kombinationsbehandlingen pågår.

SAID PRÆPARATER udgør et specielt problem - ikke pga. interaktion - men fordi de øger blødningstendensen spec. fra ventriklen dels pga. den direkte ventrikelirriterende effekt, dels pga. hæmning af prostaglandinsyntesen. BRUG AF NSAID PRÆPARATER KRÆVER DERFOR EN NØJE AFVEJNING AF INDIKATIONEN.

Almen praksis skal kun modtage patienter, hvis INR-værdi er i stabilt terapeutisk niveau.

Den initiale indstilling af marevandosis og overgang fra evt. heparinbehandling er altså foretaget på hospitalet, og vil derfor ikke blive berørt.

Patienter i stabilt niveau vil normalt kun kræve kontrol af INR-værdier hver 4. - 6. uge.

Ved ustabile værdier eller kombination med anden behandling øges kontrolhyppigheden.

Det er umuligt at angive faste rutiner herfor. Det afhænger helt af variationen af INR-værdierne.

Dog skal man specielt være opmærksom, hvis INR-værdierne stiger over 3,5 - jvf. de markerede områder på AK-skemaet, hvor områderne for øget blødningsrisiko og blødningsfare er angivet ved speciel rastning.

Dosering: Vedligeholdelsesdosis ligger hos de fleste patienter på 2,5 - 5,0 mg. Men såvel større som mindre doser skal undertiden anvendes.

Doseringsændringer gør det til en rutine at ændre dosis med 1,25 mg ad gangen. Vær opmærksom på, at effekten først slår fuldt igennem efter nogle dage, så lad være med at kontrollere INR-værdier med mindre end 3 dages intervaller, med mindre de ligger i blødningsrisikozonen.

Behandlingsvarighed vil og skal altid fremgå af forsiden af det AK-skema, man modtager fra hospitalet.

Terapeutisk interval vil og skal altid fremgå af forsiden af AK-skemaet.

Behandlingsophør: Ved midlertidig AK-behandling kan man blot abrupt ophøre med behandlingen.

Overdosering behandles med dosisreduktion eller seponering. Ved INR større end 5 eller manifest blødning indlægges pt. akut.

Blodprøvetagning/forsendelse: På rekvisitionssedlen ordineres kun nr. 297 Koag.(II,VII + X);INR.

Ønskes telefonisk svar, skal der skrives A i feltet ved 297: Ønskes fremskyndet svar skrives F, ellers blot et X i feltet. Analysen udføres dagligt mandag til fredag. Prøven tages i et glas med blå prop og kan indsendes, men undgå indsendelse fredag. Det er også mindre hensigtsmæssigt, at sende patienterne på laboratoriet fredag, da det ofte er svært at træffe de praktiserende læger sent fredag eftermiddag til telefonisk videregivelse af eventuelle svært abnorme svar.

Husk at fylde glasset helt op til den grå streg på etiketten, for at få et korrekt svar. Dette skal gøres af hensyn til indholdet af antikoagulans i glasset.

Det er ikke nødvendigt at give pt. en ny henvisnigsseddel til hver kontrol af INR blodprøver. Man kan blot på henvisningssedlen i rubrikken "supplerende oplysninger" angive det antal kontroller, der ønskes op til 6 gange. Patienterne kan så få taget blodprøver på valgfri tidspunkter det angivne antal gange.

Ved tvivl af enhver art kan altid søges rådgivning enten hos:

KPLL´s overlæger (tlf. 3313 7430):

• Jørn Badskjær (intern medicin, kardiologi)
• Ellen Damgaard (kardiologi)
• Merete Sanvig (klinisk kemi)
• Jørgen Thode (klinisk kemi)

Den afdeling/læger der har indledt behandlingen (tlf.nr. fremgår af AK-skemaets forside).

SPØRGSMÅL: Hvordan behandler man cystit hos en patient i AK-behandling?

SVAR: Da sulfa står på listen over præparater med kendt interaktion, bør man i første række anvende et alternativt præparat. Bliver det pga. fx. resistens nødvendigt at bruge sulfapræparat, bør man ved behandlinger, der strækker sig ud over eengangsdosis, kontrollere en enkelt INR-værdi i behandlingsperioden.

SPØRGSMÅL: Hvordan behandler man infektioner hos en patient i AK-behandling?

SVAR: Brug smalspektret behandling - fx. V-penicillin - da det ikke kræver særlige forholdsregler. Vær dog opmærksom på, at ERYTHROMYCIN giver anledning til interaktion. Kontrol som anført ovenfor. Ved anvendelse af bredspektrede antibiotika, skal man være opmærksom på, at disse kan ændre tarmfloraen, således at den naturlige absorption af K vitamin kan ændres. I sådanne tilfælde bør man kontrollere en INR-værdi efter ca. en uges behandling.

SPØRGSMÅL: Hvordan behandler man mavesår hos en pt. i AK-behandling?

SVAR: Brug enten ranitidin eller antacida. Såfremt omeprazolbehandling er indiceret, fx. i forbindelse med eradikation af Helicobacter Pylori, hvor der også vil være indikation for supplerende bredspektret antibiotikum, skal man kontrollere en INR-værdi efter nogle dages behandling, og evt. justere marevandosis. UNDGÅ P.N. BEHANDLINGER!

Kan rekvireres af praktiserende læger hos KPLL på telefon nr. 3313 7430 - Ekspeditionen (mellem kl. 12.30 og 15.00).

Start af ambulant antikoagulansbehandling med peroral vitamin K antagonist (Marevan®) i almen praksis vil i almindelighed kun komme på tale ved emboliprofylaktisk behandling ved kronisk atrieflimren.

Indikation: kronisk non-valvulær atrieflimren hos patienter mellem 60 og 75 år. Overvejes hos ptt.’er < 60 år med risikofaktorer: hypertension, hjerteinsufficiens, tidligere arteriel tromboemboli og diabetes mellitus.

absolutte. kirurgi/traume sidste 3-4 dage, diastolisk BT>105 mm Hg, Nylig gastrointestinal/gynækologisk/urologisk blødning, nylig cerebral blødning og hæmorrhagisk diatese.

relative: tidligere gastrointestinal/gynækologisk/urologisk blødning, forventede complianceproblemer (alkoholisme, demens o.l.)

INR-niveau: 2,0 - 3,0

1. kontroller INR inden behandlingsstart: "normal" (<1,0)
2. dag 1 og 2 giv 5 mg Marevan® daglig
3. kontroller INR (fordi nogle patienter reagerer kraftigt på beh.)
4. dag 3 og 4 giv 5 mg Marevan® dagligt
5. kontroller INR
6. derefter doseres afhængigt af INR niveau

1. uge: 2 kontroller
2. uge: 2 kontroller
Næste 4 uger: 1 gang ugentlig
Derefter: hver 4. - 8. uge (under forudsætning af at INR ligger stabilt)

INR-variation: variation på INR niveau inden for 0,7 enheder er udtryk for "samme" værdi og indicerer ikke dosisændringer af Marevan®.

Komplikationer: INR > 5 + blødning: indlæg patienten akut. INR > 5 uden blødning: 1 dags pause; halver dosis; kontroller INR 3.dag og justér Marevan® dosis herefter.